Patientenbezogenes Vorgehen ist entscheidend für den Erfolg!
Künstlicher Hüftgelenksersatz
Das Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenkes zählt zu den operativen Errungenschaften des 20sten Jahrhunderts. Das Vertrauen jüngerer Patienten auf hochwertige Kunstgelenke mit langer Haltbarkeit sowie der steigende Anspruch an eine hohe Lebensqualität einer immer älter werdenden und trotzdem gesund bleibenden Bevölkerung, begründen die im internationalen Vergleich relativ hohen Operationszahlen, wenngleich die Anzahl der Eingriffe sich in den letzten Jahren leicht rückläufig gezeigt hat.
Hat die bisherige nichtoperative Behandlung zu keinem zufriedenstellenden Ergebnis geführt und zeigt sich bei der Untersuchung durch den Arzt und auf dem Röntgenbild, dass das Hüftgelenk zerstört ist, so ergibt sich die Frage der Notwendigkeit einer Operation. Dazu sollte sich der Arzt für ein ausführliches Gespräch Zeit nehmen und dem Patienten unter Berücksichtigung der bestehenden Nebenerkrankungen und dem damit verbundenen Operationsrisiko, die für ihn beste Behandlungsmethode vorschlagen – nicht immer ist die Operation die beste Lösung!
Zahlreiche Faktoren sind entscheidend für das Gelingen einer Hüftgelenksersatzoperation und einen zufriedenen Patienten. Unabdingbare Voraussetzung ist eine strenge und faire Indikationsstellung zur Operation - frei von ökonomischen Interessen. Der Patient sollte sich darüber im Klaren sein, dass auch er seinen Beitrag zum Erfolg leisten muss. Motivation während der Rehabilitation und Berücksichtigung einiger Regeln im weiteren Leben stellen wesentliche Faktoren dar, die der Patient beisteuern kann – ein Kunstgelenk bleibt ein Kunstgelenk. Langjährige operative Erfahrung sowie die Fähigkeit Operationen sämtlicher Schwierigkeitsgrade und verschiedene OP-Techniken (z. B. minimalinvasive oder konventionelle Verfahren) zu beherrschen, sollten von einem guten Operateur zu erwarten sein. Weiterhin muss die Möglichkeit bestehen, abhängig von der Situation des einzelnen Patienten, knochensparende Implantate, speziell auf Basis einer Computertomographie hergestellte Endoprothesen, Allergie- und Standardprothesen oder knochenersetzende Kunstgelenke (sog. Megaprothesen) bei schwierigen Wechseloperationen einsetzen zu können – patientenbezogenes Vorgehen!
Minimalinvasive oder konventionelle Operationstechnik?
Der Vorteil einer minimalinvasiven Operationstechnik liegt in einer gewebeschonenderen Technik, die durch den Einsatz spezieller Instrumente möglich wird. Ein kürzerer Hautschnitt und eine geringere Verletzung der Muskulatur, die für den Zugang zum Hüftgelenk überwunden werden muss, sollen zu einem geringeren Blutverlust und einer schnelleren Rehabilitation führen, wobei sich die Ergebnisse der Genesung und Mobilisation der Patienten im Vergleich zu der herkömmlichen Technik nach mehreren Wochen wieder anzunähern scheinen. Dem gegenüber steht die Gefahr einer Fehlpositionierung der Pfanne oder des Hüftschaftes, die jedoch von einem erfahrenen Operateur minimiert werden kann. Der Grad der Gelenkzerstörung, die Beweglichkeit des Hüftgelenkes vor der Operation, ein ausgeprägter Muskelmantel, Übergewicht, Alter des Patienten und die Knochenqualität sind Faktoren, die bei der Verfahrenswahl berücksichtigt werden sollten.
Knochensparender oder normaler Hüftschaft?
Ein zeitlich unbegrenzt haltbares künstliches Hüftgelenk konnte trotz hochwertiger Materialien bisher noch nicht entwickelt werden. Untersuchungen haben zeigen können, dass etwa 90% der eingesetzten Hüftgelenke nach rund 15 Jahren noch fest verankert sind. Lockert sich ein Hüftgelenk geht zwangsläufig Knochensubstanz verloren. Dieser Knochenverlust erschwert die notwendige Wechseloperation, so dass häufig größere Kunstgelenke eingesetzt werden müssen. Ziel ist demnach möglichst viel Knochen bei dem ersten Einsetzen eines Kunstgelenkes zu erhalten. Sog. Kappenprothesen, bei denen nur der Hüftkopf entknorpelt und mit einer Metallkappe versehen wird, lassen den Knochen nahezu unberührt. Weltweit werden derzeit jedoch nur etwa 5% der Patienten mit einer solchen Prothese versorgt, da als Hauptargumente gegen eine solche Versorgung ein ungelöstes Abriebproblem und eine begrenzte Korrekturmöglichkeit einer krankhaft veränderten Gelenkgeometrie bekannt sind. Standard der knochensparenden Kunstschäfte sind aktuell die sogenannten Kurzschaftprothesen. Die knochensparende Verankerung ermöglicht im Falle einer Lockerung häufig noch den Wechsel auf einen Normalschaft. Auch hier spielen vor allem der Grad der Gelenkzerstörung, das Alter des Patienten und die Knochenqualität entscheidende Faktoren bei der für den einzelnen Patienten besten Implantatwahl.
Der Patientenanatomie angepasste und somit individuell hergestellte Kunstgelenke oder Standardendoprothesen?
Voraussetzung zur Herstellung eines patientenangepassten Kunstgelenkes ist die Anfertigung einer Computertomographie des zu ersetzenden Gelenkes. Die einzelnen Schichtaufnahmen werden dann zu einem 3D-Modell zusammengefügt und dienen der Anfertigung des Kunstgelenkes. Die Entscheidung für ein individuell hergestelltes Implantat bei dem ersten Einsetzen eines Kunstgelenkes ist selten erforderlich. Viele Hersteller von Endoprothesen bieten zahlreiche Größen von Hüftpfannen und -schäften zur optimalen Versorgung von Patienten mit hochgradiger Gelenkzerstörung an, so dass auch mit diesen Kunstgelenken ein knochenschonender und zugleich fester Sitz des Kunstgelenkes möglich ist. Ausnahmen sind zum Beispiel spezielle Situationen bei Patienten, die aufgrund eines in Fehlstellung verheilten Knochenbruchs oder einer hochgradigen Arthrose wegen einer Hüftdysplasie mit einem Kunstgelenk versorgt werden müssen. Schwierige Wechseloperationen mit hochgradigem Knochenverlust oder Patienten mit Knochentumoren können in besonderen Fällen ebenfalls nur mit einem sog. Individualgelenkanteil versorgt werden.
Allergie- oder Standardendoprothese?
Allergien auf Metalle (z. B. Nickel, Kobalt und Chrom) sowie Bestandteile von Knochenzement (PMMA) oder Antibiotika (z. B. Gentamycin) können zu einer sog. Implantatunverträglichkeit führen. Patienten bei denen eine solche Allergie bekannt ist, sollten bei der Erstoperation mit einer Allergieprothese versorgt werden. Dies kann im Falle einer Knochenzementallergie durch das Einsetzen einer zementfreien Endoprothese erfolgen. Handelt es sich um eine dem Knochenzement häufig beigefügte Gentamycin-Allergie (Antibiotikum), stehen gentamycinfreie Knochenzemente zur Verfügung. Titanimplantate kommen bei Allergien gegen genannte Metalle zum Einsatz. Von einer grundsätzlichen Allergietestung vor jeder Erstoperation wird jedoch nicht zuletzt wegen der Gefahr einer Immunisierung abgeraten. Ist der Patient bereits mit einem Kunstgelenk versorgt und mechanische Probleme und eine bakterielle Infektion als Ursachen für Symptome wie Ekzeme, Wundheilungsstörungen, Gelenkergüsse, Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen wurden ausgeschlossen, wird die Durchführung eines Allergietests empfohlen. Ein positiver Allergietest und entsprechende Beschwerden sind unter Umständen mit dem Wechsel auf eine Allergieprothese zu beheben.
Wann werden knochenersetzende Kunstgelenke (sog. Megaprothesen) notwendig?
Komplizierte Knochenbrüche bei mäßiger Knochenqualität, grobe Lockerung von eventuell bereits mehrfach gewechselten Kunstgelenken oder seltener das Entfernen von Knochentumoren, können in seltenen Fällen das Einsetzen von sogenannten Megaprothesen notwendig machen. Diese Kunstgelenke können Teile oder den gesamten Knochen ersetzen, wie zum Beispiel den kompletten Oberschenkelknochen einschließlich künstlichem Hüft- und Kniegelenk. Große Knochendefekte können so, durch nach dem sog. Baukasten-Prinzip zusammengesetzte modulare Implantate, ersetzt werden. Der Einsatz solcher Megaprothesen ist schwierigen Ausnahmesituationen vorbehalten, ermöglicht jedoch dem erfahrenen Operateur auch große Defektsituationen zu beherrschen und den Patienten optimal zu versorgen.
Über den Autor
Chefarzt der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Agaplesion Evangelisches Krankenhaus Mittelhessen