Chirurgischer Ratgeber:
Sodbrennen durch Operation heilen?
Die Behandlung des Zwerchfellbruches (Hiatushernie)
Das Sodbrennen, das sich in Rückenlage verstärkt, weil der saure Mageninhalt „zurücklaufen“ kann und eine Speiseröhrenentzündung vor allem im Bereich ihres Überganges in den Magen (Kardia) hervorruft, hat sehr viele Ursachen. Die Erkennung, Bewertung und Behandlung liegen in der Hand zweier Fachgebiete, die gemeinsam Entscheidungen treffen müssen, der internistisch-gastroenterologischen Diagnostik und Therapie sowie der minimal invasiven Chirurgen (Operationen des Zwerchfellbruches).
Vielfalt an Ursachen
Die nicht an den Zwerchfellbruch gekoppelten Ursachen werden durch Lebensgewohnheiten wie zu viel Alkohol und Nikotin, üppige fetthaltige Mahlzeiten, Schokolade, Kaffee, heiße Getränke, Säfte aus Zitrusfrüchten u.w. hervorgerufen.
Weiterhin verursacht eine Vielzahl unterschiedlichster Medikamente (Blutdrucksenker, Antibiotika, gegen Osteoporose, sowie Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Diclofenac und auch Östrogene als Nebenwirkung Sodbrennen.
Stress, Ärger oder seelische Überforderung sind daran beteiligt; eine große Rolle spielt das Übergewicht, weil es zu einer Druckerhöhung im Bauchraum kommt, deshalb ist Sodbrennen in der Schwangerschaft ebenfalls weit verbreitet.
Diagnostik steht an erster Stelle
Die Abklärung der Ursachen durch die „Gastroenterologie“ erfordert eine genaue Anamneseerhebung, verbunden mit den Verfahren der Magenspiegelung, Ultraschall-Untersuchung des Bauchraumes, Druckmessungen in der Speiseröhre und Säuremessungen über 24 Stunden.
Die Reihenfolge der nötigen Untersuchungen ergibt sich aus dem Schweregrad der Beschwerden, nur bei sehr geringem Risiko, eine folgenschwere Erkrankung der Speiseröhre oder des Magens zu übersehen, darf ohne weiteres eine medikamentöse Protonenpumpenhemmer-Behandlung begonnen werden.
Der Zwerchfellbruch (Hiatushernie)
Die Speiseröhre verläuft durch eine Öffnung im Zwerchfell zum Magen, denn das Zwerchfell trennt den Brustraum mit Lungen und Herz vom Bauchraum.
Diese elastische „runde“ Öffnung wird von einer komplizierten muskulär-nervösen Struktur umgeben, die im Idealfall die Nahrung ohne Beschwerden in den Magen gleiten lässt und ein „Zurückfließen“ verhindert.
Die Abbildung 1 zeigt links den „Normalfall“, die davon rechts abgebildeten Veränderungen entsprechen unterschiedlichen Formen des Zwerchfellbruches.
Wo kann der Visceralchirurg helfen?
Ganz wichtig ist es zu wissen, dass die Hälfte der anatomisch bestehenden „einfachen“ Zwerchfellbrüche (Hiatusgleithernie) klinisch stumm ist, 20% verursachen Druck und Schmerz hinter dem Brustbein mit Aufstoßen und Erbrechen und 30% sind für die unterschiedlich schweren Formen der Reflux-Ösophagitis mit dem typischen, hinter dem Brustbein gefühlten Sodbrennen, verantwortlich.
Die Gesamtverlagerung des Magens oberhalb des Zwerchfelles nennt man „Upside-down-Magen“, die Teilverlagerung eines oberen Magenanteils „paraösophageale Hernie“. Die Magenanteile sind dann oberhalb des Zwerchfelles dauerhaft „fixiert“.
Für diese Zwerchfellbrüche (Abb1, beide rechten Bilder) besteht eine „absolute Operationsindikation“, da diese Bruchformen erhebliche Komplikationen verursachen wie Einklemmungen und chronische Blutungen.
Der Schweregrad des trotz medikamentöser Behandlung schweren Sodbrennens im Verbund mit der „Refluxkrankheit“ bestimmt die Indikation für die chirurgische Behandlung der Hiatus-Gleithernie.
Wie wird die Operation durchgeführt?
Das Gute zuerst: der Eingriff erfolgt minimal invasiv, kein „großer“ Schnitt wie früher, den Eingriff hat der deutsche Chirurg Rudolf Nissen schon 1956 eingeführt und 1963 wurde diese Methode durch den Franzosen Andre Toupet modifiziert.
Seit den 90ziger Jahren mit dem Einzug der minimal invasiven (laparoskopischen) Techniken in der Bauchchirurgie (Viszeralchirurgie) begann eine Renaissance in der chirurgischen Behandlung der Refluxerkrankung bei bestehendem Zwerchfellbruch.
Ziel des Eingriffes ist es, dass „Hinaufschlüpfen“ des Mageneinganges oberhalb des Zwerchfells durch den „Hiatus der Speiseröhre“ zu verhindern.
Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose. Durch fünf kleine Einstiche in den Bauchraum (mittels sogenannter Trokare) werden Kamera und die Instrumente eingebracht.
Aus dem obersten Magenanteil wird eine Manschette gebildet, die um den untersten Anteil der Speiseröhre unterhalb des Zwerchfells „herumgelegt“ wird (Abb.2). Der erweiterte Zwerchfell-Hiatus wird mit Nähten eingeengt.
Welche Komplikationen können eintreten?
Sie sind selten, doch kein Patient möchte sie erleben, eine hundertprozentige Sicherheit besteht nicht.
Wundheilungsstörungen, Nachblutungen, allgemeine Infektionen bei Verletzung von Speiseröhre, Magen oder des Vagus-Nerven, der Pneumothorax (Verletzung der Pleura mit Luft im Lungenbereich) und schwerwiegend ein Manschettenriss oder die Einengung der Speiseröhre mit dauerhafter Schluckstörung.
Weitere technische Verfahren werden entwickelt
Dazu gehört für kleinere Hiatushernien (bis ca. 3 cm Durchmesser) die Anwendung des laparoskopisch einsetzbaren LINX®-Systems, bei dem ein Magnetband um den geschwächten unteren Ösophagussphinkter eingebracht wird.
Im Gegensatz zu chirurgischen Eingriffen ermöglicht das neuartige SRS™-basierte Verfahren die Durchführung der „Fundoplikatio" über den Mund als Zugangsweg und folglich ohne jegliche Einschnitte in den Bauchraum - ohne Skalpell, ohne chirurgische Nähte, ohne Narben. In Studien werden Vorteile und Nachteile im Vergleich zur medikamentösen bzw. chirurgischen Therapie überprüft.
Unter den chirurgischen Therapieverfahren stellt die laparoskopische Fundoplikatio mit entsprechenden Varianten den Standard dar.
Bei falscher Indikation für die Operation können schwerwiegende Funktionsstörungen eintreten, eine umfassende Aufklärung durch den operierenden Chirurgen ist Voraussetzung für ein vertrauensvolles Miteinander und das Gelingen des Eingriffes.
Über den Autor
Abb.1:Lage des Magens (hell) im Bauchraum (rot) und der Speiseröhre zum Zwerchfell (dunkelgrau); oberhalb Brustkorb-Bereich mit Anteilen der Lunge
Abb.2: Fundoplikatio nach Nissen:
Magen-Manschette um Speiseröhre mit Nähten fixiert