Gelenkerkrankungen durch Hyperurikämie
und Gicht / Kristallarthopathien
Die Gicht begleitet die Menschen seit Jahrtausenden. Aus der Medizingeschichte heraus galt sie im alten Ägypten u.a. als Strafe für Völlerei. Hippokrates bezeichnete sie als Krankheit der Reichen und im Mittelalter stand Sie für die Krankheit der Könige.
Die Gicht ist eine Stoffwechselerkrankung, deren Grundlage die Hyperurikämie, eine Erhöhung der Harnsäure im Blut ist. Die Erkrankung selbst wird durch die Einlagerung von kristallisierten Salzen der Harnsäure (Urat) in der Gelenkflüssigkeit ausgelöst.
Die Harnsäure selbst ist eine nur schwache Säure und ist daher nur schlecht in Wasser löslich. In einer schnell übersättigten Gelenkflüssigkeit kann die Harnsäure nicht mehr in Lösung gehalten werden, fällt aus und lagert sich in Form von Harnsäurekristallen in den Gelenken ab. Dies leitete dann einen akuten Gichtanfall ein. Gerade „kältere“, sprich vom Körperstamm entfernte Gelenke wie das Großzehengrundgelenk, aber auch Sprung-, Kniegelenke und auch die Hände zeigen sich in absteigender Häufigkeit betroffen.
Die Ablagerung von Uratkristallen führt nachfolgend zu einer massiven und akuten Entzündung eines (oder seltener auch mehrerer) Gelenke.
Diese Reaktion auf einen Fremdkörper, nämlich die ausgefällten Kristalle unterscheidet die Gicht auch von anderen, insbesondere den Autoimmunerkrankungen des rheumatischen Formenkreises denen primär eine Fehlleistung mit Verkennung körpereigener Strukturen als Fremd zugrunde liegt.
Die Gicht als überwiegend vererbte Stoffwechselstörung manifestiert sich zumeist als Kombination aus Veranlagung, purinreicher Ernährung und Übergewicht - was die Gicht zu einer der Wohlstandserkrankungen macht. Die Mehrzahl der Gichtpatienten hat diese Erkrankung damit bereits in der Familie.
Eine purinreiche Kost stellt dabei aber nicht den wesentlichen Faktor dar. Die Störung obliegt fast immer in einer verminderten Harnsäureausscheidung über die Nieren.
Gerade Lebensmittel tierischer Herkunft enthalten wegen der hohen Konzentrationen in Haut und Innereien viele Purine. Purine sind organische Verbindungen und wichtige Bausteine der Nukleinsäuren, letztlich der tierischen Erbsubstanz. Nach dem Verzehr werden beim Menschen die Purine zu Harnsäure abgebaut und zum überwiegenden Teil über die Nieren ausgeschieden.
Über 2% aller in Deutschland lebenden leiden unter Gicht. In den Wohlstandsländern haben etwa 20-30% der Männer eine Hyperurikämie. Bei Frauen zeigt sich die Erkrankung insgesamt seltener und frühestens nach der Menopause, u.a. weil die Östrogen-Produktion der Frau eine Förderung der Ausscheidung von Harnsäure an der Niere bewirkt was wiederum die Harnsäure im Blut senkt.
Die häufigste Ursache ist eine familiäre Störung, allerdings wird die Nierenleistung durch eine chronische Nierenschwäche (Niereninsuffizienz) oder die Einnahme harntreibender Diuretika zusätzlich beeinflusst.
Wichtigster ätiologischer und beeinflussbarer Faktor bleibt die Ernährung. Der Genuss von Alkohol zeigt sich zusätzlich ungünstig, da dieser über eine vorübergehende Übersäuerung zu einer Hemmung der renalen Ausscheidung und damit einer weiteren Erhöhung der Harnsäure führt.
Gerade der Bierkonsum stellt sich im Vergleich zu „härterem Alkohol“ wie Schnaps mit einem relativen Risiko von mehr als 2,5 besonders ungünstig dar. „Moderater“ Weinkonsum scheint kein erhöhtes Risiko mit sich zu bringen.
Weitere Auslöser stellen neben „Festessen“ gepaart mit Alkohol jedoch auch das genaue Gegenteil, nämlich das exzessive Fasten oder der Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie dar.
Bei beiden letztgenannten ist dabei eine rasche Änderung des Harnsäurespiegels das auslösende Moment.
Weitere Gründe stellen onkologische/Tumor-Erkrankungen, bei denen eine vermehrte Harnsäurebildung über den gesteigerten Zellstoffwechsel oder Untergang, gerade unter Therapie mit Chemotherapeutika und auch der Strahlentherapie resultiert.
Neben den Gelenken selbst können jedoch auch umliegende Gewebe betroffen sein. Gerade eine schlechte Durchblutung, sowie niedrige Temperatur begünstigen dabei erneut eine Ausbildung z.B. über den Ellenbogen oder am Ohr. Diese Zeichen einer chronischen Gicht entwickeln sich jedoch zumeist erst nach einer langjährigen Krankheitsdauer von etwa 5 bis 10 Jahren, dann sind sie auch neben typischen Gelenkveränderungen auf dem Röntgenbild zu sehen.
Das Vorliegen einer Hyperurikämie erhöht zusätzlich zu anderen Risikofaktoren das individuelle Risiko für Herz-/Kreislauferkrankungen, einschließlich einer koronaren Herzerkrankung mit dem Risiko eines Herzinfarktes um bis zu 30%.
Zusammenfassung und Therapie:
Die Gicht stellt eine akute und chronische Krankheit durch Ablagerung von (Urat-)Kristallen dar und ist durch eine Stoffwechselstörung mit verminderter Harnsäureausscheidung über die Nieren gekennzeichnet. Diese Kristallablagerungen verursachen lokale Entzündungen und auch andere Störungen des Gewebes mit u.a. schmerzhaften Gelenkschwellungen. Die Gicht stellt mit die häufigste Ursache entzündlicher Gelenkerkrankungen bei Männern über 40 Jahre dar. Die Häufigkeit korreliert mit der Serum-Harnsäure. Bei den meisten Patienten liegt die „Gicht in der Familie“.
Die wichtigste Maßnahme, neben regelmäßiger körperlicher Aktivität und Gewichtsreduktion bleibt diätetischer Natur und verläuft über das Meiden oder Einschränken ungeeigneter Lebensmittel. Dazu gehören Innereien wie Leber, Niere, Milz, Bries, Herz, bestimmte Fischsorten und Meeresfrüchte wie z.B. Hering, Karpfen, Räucherfisch und Sprotten, Ölsardinen, Thunfisch in Öl, Hummer, Muscheln, Krabben und die Haut von Geflügel und Fisch. Folgende weitere Lebensmittel sollten gemieden werden: die Schwarte vom Schwein, fettreiche Fleisch- und Wurstwaren, fettreiche Lebensmittel und Zubereitungsformen, Hülsenfrüchte (weiße Bohnen, Erbsen, Linsen) sowie größere Portionen Spinat und Spargel und alkoholhaltige Getränke.
Gut und schützend ist eine ausreichende Trinkmenge von 1,5 bis 2 Liter täglich, am besten Wasser und Tee - auch Kaffee ist erlaubt.
Die medikamentöse Akut-Therapie eines Gichtanfalls beinhaltet insbesondere klassische Schmerzmittel wie NSAR (z.B. Diclofenac, Indometacin aber auch Etoricoxib) oder den kurzfristigen Einsatz von Glukokortikoiden und Colchicin, wobei bei allen Präparaten individuelle Einschränkungen und auch Begleiterkrankungen (u.a. chronische Nierenschwäche, Herz-/Kreislauferkrankungen und auch ein vorliegender Diabetes) mit in die Wahl des gefällten Therapiekonzeptes einbezogen werden müssen.
Zur dauerhaften (medikamentösen) Harnsäuresenkung kommt das bereits seit 1962 eingesetzte Allopurinol in unterschiedlichen Dosierungen oder auch Febuxostat (Adenuric) zur Anwendung. Letztes bietet häufig eine sehr deutliche Harnsäuresenkung, ist jedoch nicht oder nur nach ausführlicher Abwägung bei kardiovaskulären Erkrankungen (u.a. stattgehabte Herzinfarkt- und/oder Schlaganfallereignisse) einzusetzen.
Ziel sämtlicher nicht-medikamentöser und pharmazeutischer Maßnahmen stellt eine möglichst dauerhafte Senkung der Serum-Harnsäure auf kleiner 6,2 mg/dl dar, um langfristige Folgen der Gicht zu vermeiden und Anfälle vorzubeugen.
Die Kombination mit weiteren Arzneistoffen (z.B. Benzbromaron) zur Behandlung erhöhter Harnsäurespiegel oder auch Antikörperpräparate welche gezielt den Entzündungsprozess unterbrechen, bleiben therapierefraktären und wiederkehrenden Krankheitsverläufen vorbehalten.
Über den Autor
Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie
Medizinische Klinik I, Klinikum Wetzlar und Praxisklinik in Mittelhessen
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