Wenn jeder Schritt schmerzt –
Kniegelenksregion (Teil II)
Während in dem ersten Beitrag zu dem Thema „Wenn jeder Schritt schmerzt“ der Fokus auf den zahlreichen Ursachen von Leistenschmerzen lag, widmet sich der folgende Artikel der Kniegelenksregion. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bewegen sich weltweit jede 3. Frau und jeder 4. Mann zu wenig. Dabei ist doch der positive Einfluss einer ausreichenden Aktivität auf den Verlauf der deutschen Volkskrankheiten Bluthochdruck oder Diabetes nachgewiesen. Gerade ältere Menschen bewegen sich häufig nicht genug, da Kniegelenksschmerzen jeden Schritt zur Qual werden lassen können. Die zahlreichen Ursachen von Beschwerden, die sich auf die Kniegelenksregion projizieren, können direkt im Gelenk liegen, gelenknah lokalisiert sein oder von anderen Körperregionen zum Knie hin ausstrahlen. Mit dem Fokus auf orthopädische Erkrankungen wird im Folgenden auf die häufigsten Ursachen des Symptoms - Schmerzen im Bereich der Kniegelenksregion - eingegangen.
Arthrose des Kniegelenkes (Gonarthrose)
Der Knorpelverschleiß (Arthrose) gilt weltweit als häufigste Gelenkerkrankung des erwachsenen Menschen. In Deutschland leiden 20,3% der Bürger zwischen 18 und 79 Lebensjahren an einer Arthrose - bei 50% ist dabei das Kniegelenk betroffen. Anfänglich treten die Beschwerden der Patienten nach längerer Belastung auf. Typisch ist auch der sogenannte Anlaufschmerz, der nach ein paar Schritten wieder nachlässt. Im fortgeschrittenen Stadium geben die Betroffenen häufig einen Dauerschmerz an, der auch in Ruhe und ohne Belastung als unangenehm empfunden wird.
Die Arthrose stellt eine chronische Entzündung dar, die in Schüben verlaufen kann und dadurch zu Beschwerden wechselnder Intensität führt. In der entzündlichen Phase („aktivierte Arthrose“) ist das Kniegelenk häufig durch eine vermehrte Ansammlung von Gelenkflüssigkeit, dem Gelenkerguss, angeschwollen. Es entsteht dadurch insbesondere bei Beugung ein Spannungsgefühl, welches über dem vorderen Anteil des Kniegelenkes angegeben wird. Ein gleichzeitig auftretendes Druckgefühl in der Kniekehle weist auf eine sog. Bakerzyste hin (Näheres weiter unten). Häufige Ursache der Kniegelenksarthrose ist eine Fehlstellung des Beins. Das häufigere O-Bein führt dann zu Schmerzen, die eher auf der Innenseite des Kniegelenkes lokalisiert sind und zu einer Überdehnung des äußeren Seitenbandes (Instabilität). Umgekehrt verhält es sich bei der X-Bein-Fehlstellung. Während der akute Meniskusschmerz häufig stechenden Charakters ist, werden die Beschwerden, die durch eine Kniegelenksarthrose bedingt sind, eher als dumpf angegeben. Zentrale Schmerzen hinter der Kniescheibe, die sich beim Bergablaufen verstärken, sprechen für einen Knorpelverschleiß zwischen der Kniescheibenrückfläche (Patella) und dem korrespondierenden Oberschenkelknochenanteil des Kniegelenkes (Retropatellararthrose). Eine Schwäche der Muskulatur und eingeschränkte Beweglichkeit treten durch eine längerfristige Schonung des Gelenkes auf. Es können dabei die Beugung, aber auch die Streckung des Kniegelenkes vermindert sein. Im fortgeschrittenen Stadium ist ein Röntgenbild zur Diagnosestellung häufig ausreichend. Die Anfertigung einer Kernspintomographie (MRT) zur Diagnosesicherung einer Kniegelenksarthrose wird in der Regel nur bei besonderen Fragestellungen oder weitgehend unauffälligem Röntgenbild notwendig. Salbenverbände, Bandagen, Krankengymnastik oder gelegentlich ein Schmerzmittel können die Beschwerden oftmals deutlich verbessern. Jedoch gilt auch hier, wie bei der Hüftgelenksarthrose: die zahlreichen Möglichkeiten der nichtoperativen Behandlung werden häufig mit gutem Erfolg eingesetzt – doch nicht immer ist ein Hinauszögern einer Operation (Kunstgelenk) um jeden Preis sinnvoll!
Entzündungen des Kniegelenkes (Arthritis)
Grundsätzlich werden nichtbakterielle von den wesentlich selteneren bakteriellen Entzündungen des Kniegelenkes unterschieden. Gemeinsame Symptome können Ruheschmerzen, Schwellung, Überwärmung, Rötung und Bewegungseinschränkung sein.
Die Rheumatoide Arthritis stellt abgesehen von der Arthrose, bei der es sich im eigentlichen Sinne ebenfalls um eine Entzündung handelt, die häufigste Form der nichtbakteriellen Entzündungen dar. Offiziell wird die Zahl der Betroffenen in Deutschland mit rund 800.000 erkrankten Patienten angegeben. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung (Fehlsteuerung der körpereigenen Abwehr) die akut oder chronisch beginnen kann. Am Anfang der in Entzündungsschüben verlaufenden Erkrankung sind häufig die Finger- und Handgelenke mit Schwellung, Schmerzen und Bewegungseinschränkung betroffen. Im weiteren Verlauf können nahezu sämtliche Gelenke entzündliche Veränderungen zeigen - das Kniegelenk bei etwa 80% der Erkrankten. Charakteristisch sind eine langanhaltende Gelenksteife am Morgen, Rheumaknoten und entzündliche Gelenkschwellungen. Neben dem Gelenkbefall können Entzündungen der Sehnen, Sehnenscheiden und Schleimbeutel auftreten. Die medikamentöse Behandlung hat das Ziel die Gelenkzerstörung aufzuhalten. Parallel sind Krankengymnastik und Ergotherapie sinnvoll, um die Gelenkfunktion wiederherzustellen und zu erhalten. Versagen Therapieverfahren, die die Gelenkinnenhaut beispielsweise radioaktiv (Radiosynoviorthese) veröden und dadurch die Zerstörung von Gelenken und Sehnen verhindern sollen, bleibt nur noch die Operation bis hin zum Gelenkersatz.
Eine hochschmerzhafte Entzündung des Kniegelenkes kann auch durch einen Gichtanfall verursacht werden. In rund 80% der Fälle sind Männer zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr betroffen. Es handelt sich dabei um eine Stoffwechselstörung, bei der die Harnsäurekonzentration im Blut erhöht ist. Diese Harnsäurekristalle können sich unter anderem in Gelenken ablagern und zu akuten Entzündungen mit ausgeprägten Schmerzen, Schwellung und Rötung führen. Auslöser eines solchen Gichtanfalls können ausgedehnte Mahlzeiten, Stress oder der Genuss von Alkohol sein. Nicht immer ist der im Blut nachweisbare Harnsäurewert zum Zeitpunkt eines solchen Anfalls erhöht, was die Diagnosestellung manchmal erschwert. Im akuten Gichtanfall werden entzündungshemmende Medikamente, Kühlung und Schonung häufig mit Erfolg eingesetzt. Dauerhaft sollte eine Normalisierung der Harnsäurewerte des Blutes durch Ernährungsumstellung eventuell in Kombination mit harnsäuresenkenden Medikamenten angestrebt werden.
Eine Notfallsituation stellen die sehr seltenen akuten häufig mit Fieber und stärksten Schmerzen verlaufenden bakteriellen Entzündungen dar. Entstehen können solche Infektionen durch Ausbreitung von Bakterien über die Blutbahn, durch Entzündungen in Gelenknähe oder nach Spritzen und operativen Eingriffen. Da sich in kurzer Zeit eine Zerstörung des Knorpels einstellen kann, ist eine sofortige operative Gelenkspülung mit anschließender Antibiotikabehandlung angezeigt, um Knorpelverschleiß und Vernarbungen mit Bewegungseinschränkung und Schmerzen dauerhaft zu verhindern.
Durchblutungsstörung des Knochens
Knöcherne Durchblutungsstörungen des Kniegelenkes bei Patienten mittleren Alters treten bevorzugt im innenseitigen Teil des unteren Oberschenkelknochens auf – man spricht dann von einem Morbus Ahlbäck. Folgen können eine Erweichung des betroffenen Knochen-Knorpel-Anteils sein. Betroffene geben in kurzer Zeit stark zunehmende Schwellungen und schlecht lokalisierbare Kniegelenksbeschwerden an, die in weit fortgeschrittenen Fällen mit einer O-Bein-Fehlstellung einhergehen. Im Frühstadium kann die Diagnose mit einer Kernspintomographie (MRT) gesichert werden, während bei fortgeschrittenen Verläufen die Veränderungen des Knochens, bereits auf dem Röntgenbild erkennbar sind. Nichtoperative Behandlungsverfahren versuchen durch Entlastung, Medikamenteneinsatz oder physikalische Verfahren die Durchblutungssituation zu verbessern. Diesen stehen operative Behandlungsformen (z. B. Anbohrung des nichtdurchblutenden Herdes) gegenüber. Erst im weit fortgeschrittenen Stadium sollte das Einsetzen eines Kunstgelenkes in Erwägung gezogen werden.
Unfallbedingte Verletzungen
Direkte unfallbedingte Verletzungen oder deren Folgezustände, können zahlreiche Strukturen des Kniegelenkes betreffen. Knochenbrüche, Bänderrisse aber auch Knorpel- oder Meniskusschäden können zu einer Funktionseinschränkung und Schmerzen führen. Frische Verletzungen gehen häufig mit Schwellung, Schmerzen, eingeschränkter Funktion, Einblutung oder einer Instabilität einher und sind in der Regel unmittelbar mit einem Unfallereignis in Verbindung zu bringen.
Kniegelenksnahe Beschwerdeursachen
Es existieren mehrere Schleimbeutel im Bereich des Kniegelenkes. Von einer Entzündung ist am häufigsten die sog. Bursa präpatellaris betroffen. Dieser Schleimbeutel (Bursa) liegt unmittelbar auf der Vorderseite der Kniescheibe (Patella) und kann chronisch durch mechanische Belastung, zum Beispiel beim täglichen Knien des Fliesenlegers, oder bakteriell entzündet sein. Man spricht dann von einer Schleimbeutelentzündung oder Bursitis. Typisch ist eine bewegliche Schwellung auf der Vorderseite des Kniegelenkes. Kommen eine Rötung und Überwärmung hinzu, spricht dies für eine bakterielle Infektion. Treten chronische Schleimbeutelentzündungen immer wieder auf und führen zu Beschwerden, sollte eine operative Entfernung in Betracht gezogen werden. Eine Antibiotikabehandlung kann im Anfangsstadium einer bakteriellen Entzündung zum Erfolg führen, während im Fall einer ausgedehnten Entzündung die operative Behandlung häufig angezeigt ist.
Eine Bakerzyste ist Ausdruck eines Schadens innerhalb des Kniegelenkes (z. B. Arthrose, Rheumatoide Arthritis, Knorpel- oder Meniskusschaden), welcher zu einer nichtbakteriellen Entzündung und vermehrten Produktion von Gelenkflüssigkeit (Synovia) führt. Steigt der Druck innerhalb der Kniegelenkskapsel, kann sich die Synovia durch eine Schwachstelle im Bereich der hinteren Gelenkkapsel „sackförmig“ in die Kniekehle entleeren. In ausgeprägten Fällen kann dies durch die tastbare Schwellung zu einem Druckgefühl und Schmerzen in der Kniekehle vor allem beim Beugen führen. Extreme Schwellung können eine Einengung von Gefäßen oder Nerven mit Durchblutungsstörung, Schwellung des gesamten Unterschenkels oder Taubheitsgefühl zur Folge haben. Akute Schmerzen und eine nach ein paar Tagen auftretende bläuliche Verfärbung können auftreten, wenn die Zyste „geplatzt“ ist. Vorrausetzung für einen dauerhaften Behandlungserfolg ist eine erfolgreiche Therapie der Ursache!
Schmerzen im Bereich des äußeren Kniegelenkes können durch eine Blockierung des oberen Gelenkes zwischen Wadenbein und Schienenbein versucht werden oder durch einen Ansatzreiz einer Sehnenplatte (Aponeurose), die im Bereich des äußeren Oberschenkels vom Becken zum Schienenbein zieht (Tractus-Iliotibialis-Syndrom). Überlastung und Fehlstellungen des Kniegelenkes oder des Fußes sollen die Entstehung begünstigen. Typisch sind belastungsabhängige Schmerzen auf der Außenseite des Kniegelenkes, welche auch als stechend angegeben werden. Schonung, Kühlung, Salbenverbände, Schmerzmittel und Krankengymnastik führen häufig ohne Operation zum Erfolg.
Kniegelenksferne Schmerzursachen
An dieser Stelle soll noch auf weitere Schmerzursachen hingewiesen werden, die gelenkfern entstehen und sich auf die Kniegelenkregion projizieren können. Da diese bereits im ersten Beitrag Leistenregion – Teil I der Reihe „Wenn jeder Schritt schmerzt“ erläutert wurden, verweisen wir an dieser Stelle auf die im Internet verfügbare Ausgabe von April 2019 (https://gesundheitskompass-mittelhessen.de). Der Beitrag der nächsten Ausgabe wird sich den Erkrankungen der Fußregion widmen.
Über den Autor
Chefarzt der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Agaplesion Evangelisches Krankenhaus Mittelhessen
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