Blutungsstörungen der Frau –
Was stört an der Blutung?
Formen der Blutungsstörungen
Beginnend mit der ersten Regelblutung als Mädchen (Menarche) bis zu der letzten Blutung in den Wechseljahren (Menopause) erstreckt sich die Zeit, in der eine Frau schwanger werden kann (reproduktive Phase). Neben der Einschränkung durch die Blutung als solche, ist diese häufig von Schmerzen (Dysmenorrhoe) begleitet. Auch treten häufig schon einige Tage vor der Regelblutung ein allgemeiner Abfall der Leistungsfähigkeit, Kopfschmerzen, Spannungen in den Brüsten und eine leichte Gewichtszunahme auf. Dies wird als Prämenstruelles Syndrom bezeichnet. Diese Zyklusphase wird von vielen Frauen zurecht als unangenehm empfunden. Gerade vor wichtigen Prüfungen oder beruflichen Terminen oder auch im Urlaub wünscht sich manche Frau, von der Menstruation verschont zu bleiben. Wir werden später sehen, wie solch eine Verschiebung der monatlichen Blutung erfolgreich durchgeführt werden kann.
Neben diesen allgemeinen Problemen, die fast jede Frau betreffen können, treten bisweilen aber auch krankhafte Menstruationsbeschwerden auf. Diese können zum einen die Häufigkeit der Regelblutung betreffen, zum anderen aber auch die Stärke der Blutung.
Ein regelmäßiger Zyklus lässt die Monatsblutung zwischen 25 und 35 Tagen auftreten. Voraussetzung hierfür ist eine ungestörte Hormonproduktion in den Eierstöcken. Die Eierstöcke werden von der Hirnanhangdrüse stimuliert. Im normalen Zyklus reift am Eierstock (Ovar) ein Eibläschen (Follikel) heran, dieses produziert Östrogen. Östrogen hat im Körper vielfältige Aufgaben. Uns interessiert hier, daß das Östrogen die Schleimhaut an der Gebärmutter wachsen läßt. Damit endet die Regelblutung. Kommt es zu einer (hormonellen) Störung der Eibläschenreifung, kann das Schleimhautwachstum nicht rechtzeitig beginnen und die Blutung dauert weiter an - man spricht von einer verlängerten Regelblutung (Menorrhagie).
Häufigste Ursache hierfür ist Stress. Aber auch andere Ursachen, wie eine zu starke Produktion männlicher Hormone, Schilddrüsenerkrankungen oder eine zu starke Produktion des Hormones Prolaktin kann für eine Follikelreifungsverzögerung verantwortlich sein. Diese hormonellen Ursachen müssen auf jeden Fall untersucht werden, am zuverlässigsten über eine Hormonanalyse im Blut. Eine normale Regelblutung dauert zwischen 3 bis 6 Tagen an. Auch Zwischenblutungen (Metrorrhagie) kommen vor. Auch hierfür sind zumeist hormonelle Veränderungen verantwortlich. Die Regelblutung kann aber auch verzögert auftreten, jenseits von 35 Tagen, dann spricht man von einer Oligomenorrhoe, bisweilen kann sie aber auch über Monate komplett ausfallen (Amenorrhoe). Dies ist meist Ausdruck einer größeren Hormonstörung, die auf jeden Fall von der Frauenärztin, dem Frauenarzt untersucht werden muß. Auch wenn die erste Regelblutung bis spätestens zum 16. Lebensjahr nicht eingetreten ist, sollte eine Frauenärztin, ein Frauenarzt aufgesucht werden (Primäre Amenorrhoe). Neben einer Hormonanalyse wird dann auch eine Ultraschalluntersuchung zur Darstellung der Gebärmutter und der Eierstöcke durchgeführt. Unregelmäßigkeiten im Zyklus können aber auch aufgrund unterschiedlicher Medikamente auftreten, zumeist verursacht durch Psychopharmaka. Es ist deshalb ratsam, zum Arztbesuch alle regelmäßig eingenommenen Medikamente mitzunehmen.
Am häufigsten klagen Frauen jedoch über zu starke Regelblutungen (Hypermenorrhoe). Normal ist eine Blutungsmenge von ca. 200 ml. Die Blutungsmenge ist naturgemäß schwer zu erfassen. Daher gilt allgemein eine Blutung, für die mehr als 5 Vorlagen pro Tag verbraucht werden als zu stark. Wir halten diese Angabe für wenig hilfreich, da die Vorlagen auch vermehrt gewechselt werden, ohne daß diese "vollgeblutet" sind. Daher ist uns die Frage, ob nachts die Vorlagen gewechselt werden müssen oder ob zusätzlich Koagel (geronnenes Blut, an "Leberstücke" erinnernd) auftreten wichtiger um eine Hypermenorrhoe in der Befragung zu erfassen. Auch hier sind hormonelle Ursachen häufig, oft aber auch organisch Ursachen wie Polypen (vgl. Abbildung 3 und 4) in der Gebärmutterhöhle oder Muskelknoten (Myome). Myome sind gutartige Geschwüre (Tumore), die vom Muskelgewebe der Gebärmutter ausgehen. Vor allem die sogenannten submucösen Myome (vgl. Abbildung 2), die in die Gebärmutterhöhle hineinwachsen, sind für verstärkte Regelblutungen verantwortlich. Das Problem der verstärkten Regelblutung besteht in dem erhöhten Blutverlust, der zur Blutarmut (Anämie) führen kann - mit Auswirkungen auf das Herz-Kreislaufsystem der Patientin. Daher muß diese Blutungsstörung auf jeden Fall weiter geklärt werden. Dies wird zum einen durch eine Hormonanalyse erfolgen, gerade bei länger anhaltenden Blutungsstörungen muß aber zwingend eine organische Ursache geklärt werden. Hierzu wird - als i.d.R. als ambulanter Eingriff - eine diagnostische Spiegelung der Gebärmutterhöhle (Hysteroskopie) mit einer nach Gebärmutterhals und Gebärmutterhöhle getrennter Ausschabung (fraktionierte Abrasio) in Narkose durchgeführt.
Erste Hinweise auf ein Myomwachstum oder Polypen liefert, neben der frauenärztlichen Untersuchung, der Ultraschall. Gerade in der zweiten Zyklusphase - wenn die Gebärmutterschleimhaut dichter ist - kann man auch innerhalb der Gebärmutter liegende Myome gut abgrenzen (vgl. Abbildung 4).
Bisweilen treten verstärkte Regelblutungen aber auch bei Gerinnungsstörungen - wie z.B. dem Willebrandt-Jürgens-Syndrom auf. Bei dieser erblichen Erkrankung funktionieren die Blutblättchen nicht richtig und eine Blutung kann daher vom menschlichen Gerinnungssystem schlechter gestoppt werden. Diese Erkrankung ist über eine Untersuchung in einer Gerinnungsambulanz gut zu diagnostizieren.
Behandlung von Blutungsstörungen
Die meisten Blutungsstörungen können, nach exakter Diagnose, hormonell behandelt werden. Im Falle vermehrt produzierter männlicher Hormone, bei Schilddrüsenstoffwechselstörungen oder im Falle einer Hyperprolaktinämie werden diese Erkrankungen mit speziellen Medikamenten angegangen.
Häufig können - gerade bei Blutungsstörungen in der zweiten Zyklushälfte - natürliche Gelbkörperhormontabletten eingesetzt werden. Besonders bei jungen Frauen können unregelmäßige Blutungen auch mit naturheilkundlichen Präparaten wie Mönchspfeffer oder Yamswurzelextrakten sehr gut behandelt werden. Bei gleichzeitigem Bedarf für eine Schwangerschaftsverhütung kann bei unregelmäßigen Blutungen auch ein Ovulationshemmer ("Pille") verordnet werden. Bei überstarken Blutungen, nach Ausschluß einer organischen Ursache, kann eine Gelbkörperhormontablette in die Gebärmutterhöhle als lokale Therapie eingesetzt werden. Diese hat den Vorteil, daß die Hormongabe nur lokal innerhalb der Gebärmutterhöhle erfolgt - genau da, wo frau sie auch braucht. Gleichzeitig sorgt sie auch für eine sichere Verhütung (levornorgestrelhaltiges Intrauterinsystem, z.B. Mirena® oder Levosert®).
Finden sich jedoch Polypen oder Myome innerhalb der Gebärmutter sollten diese entfernt werden. Um sicher die Basis eines Myomes identifizieren und entfernen zu können, führen wir eine einmonatige Hormonbehandlung vor der operativen Entfernung durch. Dieser operative Eingriff gelingt ebenfalls als "Schlüsselloch-Operation", wobei durch den Gebärmutterhals eine Optik eingeführt wird und die Gebärmutterhöhle über eine zuckerhaltige Infusion aufgedehnt wird. Über einen Arbeitskanal kann ein "elektrisches Messer" eingeführt werden, womit dann das Myom unter Sicht bis auf die Basis in der Gebärmutterwand abgetragen wird. Dieser Eingriff ist sehr sicher, wir führen ihn schon seit den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts durch.
Ähnlich gehen wir auch vor, wenn ein allgemein vermehrtes Schleimhautwachstum die Ursache für vermehrte Blutungen ist. Hierbei wird - ebenfalls nach hormoneller Vorbehandlung - als Schlüssellochoperation die Gebärmutterschleimhaut abgetragen. Dieser Eingriff ist aber erst nach abgeschlossener Familienplanung durchführbar, kombiniert mit einer sicheren Verhütung. Nachdem die Gebärmutterschleimhaut abgetragen wurde, könnte ein Embryo oder Fetus nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden.
Als Ultima ratio, z.B. wenn zusätzliche Myome in der Gebärmutter vorkommen oder weitere Erkrankungen festgestellt werden, kann auch eine komplette Entfernung der Gebärmutter erforderlich sein.
In sehr seltenen Fällen können auch bösartige Tumore Ursache einer Blutungsstörung sein. Bei Blutungen nach den Wechseljahren ist dies fast allen Frauen allgemein bekannt, aber auch vor den Wechseljahren können unregelmäßige oder verstärkte Blutungen durch Gebärmutterhalskrebs und Gebärmutterhöhlenkrebs hervorgerufen werden. Aufgrund der Umstellung der Krebsfrüherkennung für Frauen > 35 Jahre erwarten wir gerade für nicht durch humane Papillomaviren hervorgerufene Gebärmutterhalskrebsvarianten eine Zunahme der Krebsrate in Deutschland. Denn diese Veränderungen würden in einem dreijährigen Untersuchungsintervall nicht mehr als Vor- oder Frühstufe erkennbar sein. Umso wichtiger wird es sein, daß alle Frauen weiterhin jedes Jahr zur Krebsfrüherkennungsuntersuchung gehen.
Für Frauen, die sehr unter ihrer Menstruationsblutung und den damit verbundenen Beschwerden oder Unannehmlichkeiten leiden, empfehlen wir neben der oben schon beschriebenen lokalen Gelbkörperbehandlung innerhalb der Gebärmutter, die Einnahme eines Ovulationshemmers, vor allem im sogenannten Langzyklus. Bei der Einnahme einer "Pille" ohne Pause, kann die Menstruationsblutung unterdrückt werden, auch über einen längeren Zeitraum. Dies erklärt Ihnen Ihre Frauenärztin, Ihr Frauenarzt. Nach einem Gespräch, der Untersuchung, ggf. auch einer operativen Untersuchung mittels Hysteroskopie und Ausschabung, kann ein individueller Behandlungsplan in der frauenärztlichen Praxis aufgestellt werden.
Dies gilt auch, wenn die Regelblutung wegen einer Prüfung, eines anstehenden Urlaubes oder anderen Umständen "verlegt" werden soll. Dies ist in aller Regel über Medikamente gut möglich. Um eine Zyklusverschiebung sicher durchführen zu können sollte die Frauenärztin, der Frauenarzt rechtzeitig vor dem zu verschiebenden Termin aufgesucht werden.
Manchmal begegnen uns noch Mythen um die Menstruation, wie der, daß sich eine Frau über die Menstruationsblutung reinigt, und die Unterdrückung einer stärkeren Blutung zu gesundheitlichen Schäden führen kann. Das Gegenteil ist der Fall, wie die Blutarmut zeigt. Bei der Menstruationsblutung blutet nur der Teil der Gebärmutterschleimhaut ab, der sich aktuell aufgebaut hat. Baut sich keine Schleimhaut hoch auf, muß diese auch nicht abgeblutet werden. Und überhaupt: Frauen vor der Menarche, der ersten Regelblutung und nach den Wechseljahren "reinigen" sich auch nicht über die Regelblutung...
Wir haben gezeigt, dass es viele unterschiedliche Ursachen für Blutungsstörungen geben kann, wichtig bleibt, dass über die frauenärztliche Diagnostik die richtige Ursache gefunden wird und ernsthafte Veränderungen nicht übersehen werden, damit eine zielgerichtete Therapie eingeleitet werden kann. Häufig weist hier das Führen eine Zykluskalenders schon gut auf die Form der Blutungsstörung hin. Nehmen Sie sich beim nächsten Frauenarztbesuch einen Zykluskalender mit und führen diesen. Sie verkürzen damit schon einmal die Diagnostik. Und noch etwas ist uns in diesem Zusammenhang wichtig: Falls vermehrte Schmerzen (Dysmenorrhoe) um die Menstruationsblutung auftreten, sollte unbedingt eine frauenärztliche Untersuchung erfolgen, um keine Endometriose zu übersehen. Bei einer Endometriose kommen Gebärmutterschleimhautzellen außerhalb der Gebärmutterhöhle vor und verursachen dort krankhafte Veränderungen, die auf jeden Fall behandelt werden müssen.
Über den Autor
Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Lahn-Dill-Kliniken, Dillenburg
Abb. 1 Regelkreislauf der Eierstocksfunktion
Abb 2 Hysteroskopische Darstellung eines submucösen Myomes in der Gebärmutterhöhle
Abb 3 Hysteroskopische Darstellung von Korpuspolypen in der Gebärmutterhöhle
Abb 4 Sonographische Darstellung eines submucösen Myomes in der Gebärmutterhöhle