Adipositas – welche Operationsmethode ist die beste?
Die Adipositas, die krankhafte Fettsucht, ist eine schwere chronische Erkrankung. Sie zieht erhebliche andere Erkrankungen nach sich, wie beispielsweise die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), den hohen Blutdruck (Hypertonie), die Gefäßverkalkung der Herzkranzgefäße (Coronare Herzkrankheit) und viele andere mehr. Diese drei Erkrankungen (Volkskrankheiten) sind für eine große Zahl der Todesfälle verantwortlich, die sich jedes Jahr in der BRD ereignen. Auch in der Corona-Pandemie wird die Adipositas als ein erheblicher Risikofaktor benannt. In der Tat, haben Patienten mit deutlicher Adipositas schwerere Verläufe bei Covid-19 als normalgewichtige Menschen.
Voraussetzung zur Operation:
Wie jede andere schwere chronische Erkrankung bedarf die Adipositas eines mehrstufigen Therapiekonzeptes sowie einer lebenslangen Nachbetreuung.
Wie an anderer Stelle bereits beschrieben, sind die ersten Schritte und die Grundlage einer jeden Therapie die konsequente Umstellung der Ernährung und die regelmäßige ausreichende körperliche Betätigung durch Sport. Das Ziel ist es, weniger Kalorien zu sich zu nehmen und gleichzeitig mehr Kalorien zu verbrauchen.
Bei sehr adipösen Patienten kommt dieses Therapiekonzept an eine Grenze. Man kann sich leicht vorstellen, dass ein Mensch wirklich dauerhaft hungern müsste, um von einem Übergewicht von beispielsweise 50 oder 60 kg herunter zu kommen. In dieser Situation kommen die operativen Maßnahmen zum Einsatz.
Aber auch eine Operation ist nicht dazu geeignet die chronische Erkrankung Adipositas zu „heilen“. Dies gelingt bei chronischen Erkrankungen nun einmal nicht. So ist eine Gewichtszunahme einige Zeit nach der Operation kein „Versagen“ der Operation, sondern der Verlauf einer chronischen Erkrankung.
Nicht jeder Patient kann sich operieren lassen und nicht jeder Patient sollte operiert werden. Ärztliche Fachgesellschaften und die Krankenkassen haben strenge Vorgaben inklusive einer Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen entwickelt, die den Zugang zu einer Operation regeln und die Indikationsstellung genau definieren.
Ein BMI > 40 kg/m2 (zum Beispiel: 165 cm / 110 kg) oder BMI > 35 kg/m2 und erhebliche Begleiterkrankungen, wie beispielsweise Arthrose der Knie oder der Hüfte oder eine der oben genannten Erkrankungen, reicht den Krankenkassen häufig nicht aus um eine Operation zu befürworten.
Die Voraussetzung „Ultima Ratio-Situation“ durch „Erschöpfung aller konservativer Behandlungsmethoden“ kann bedeuten, dass dem Patienten zugemutet wird, vor einer positiven Begutachtung ein halbes Jahr lang im Rahmen eines Therapiekonzeptes (multimodales Therapiekonzept) bestehend aus Ernährungstherapie, Bewegungstherapie und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen, eine Gewichtsreduktion zu versuchen.
Sind diese Voraussetzungen erfüllt, spricht der MDK eine Empfehlung zur Operation aus.
Der Kostenträger ist jedoch nicht daran gebunden und kann immer noch ablehnen. Erst ab einem BMI von 50 kg/m2 (165 cm / 135 kg) wird die Antragstellung unproblematisch.
Welche Operationsverfahren sind sie besten?
Im Laufe der Jahre sind eine Fülle von Operationsverfahren entwickelt worden, die allesamt in Schlüssellochtechnik durchgeführt werden. Selbst die meisten Ärzte kennen nur wenige und wissen über die Vor- und Nachteile kaum Bescheid.
Die Mechanismen, die nach einer Operation letztlich zu einer Gewichtsabnahme führen, sind trotz intensiver Forschung nicht genau geklärt. Gedanklich leicht verständlich ist aber die Vorstellung, dass eine Verringerung der Resorptionsfläche für Nahrung eine Gewichtsabnahme bewirken müsste und eine Verringerung der Nahrungsaufnahme ebenfalls. Nach diesem Denkmodell unterscheidet man „restriktive“ (Verkleinerung des Magens oder Magenband) und „restriktiv-malabsorptive“ (Magen-Bypass mit Ausschaltung eines Dünndarmanteils) Methoden.
Operationsmethoden und ihre Vor- und Nachteile
Magenband:
Die Anlage eines Magenbandes ist eine
sehr einfach durchzuführende Operation.
Sie hat als größten Vorteil, dass man sie
rückgängig machen kann, allerdings mit
dem Ergebnis einer erneuten Gewichts-
zunahme. Nachteilig ist, dass die
Patienten Hunger haben und nicht essen
können, da sie nicht richtig schlucken können.
Entsprechend hoch ist die psychische
Belastung. Außerdem ist der Gewichtsverlust
nach der Operation wesentlich geringer als
bei den anderen Verfahren.
Nachdem diese Operation früher sehr häufig war, wird sie heute weltweit aus den oben genannten Gründen noch in einstelligem Prozentbereich durchgeführt.
Schlauchmagen
Die Schlauchmagenoperation ist augenblicklich
weltweit die häufigste Operation. Hierbei wird
der Magen etwa auf die Größe einer Banane
verkleinert. Die Darmpassage bleibt unver-
ändert. Die Methode wurde quasi durch einen
Zufall entdeckt, als man sich entschied,
extrem adipöse Patienten aufgrund technischer
Schwierigkeiten in zwei Schritten zu operieren
und bei der ersten OP nur den Magen zu
verkleinern. Zur zweiten Operation erschienen
die Patienten dann nicht mehr, da sie bereits
massiv abgenommen hatten.
Der Vorteil der Operation ist ein hervorragender Gewichtsverlust bei vergleichsweise überschaubarer Operation. Die Nahrungspassage wird komplett erhalten. Somit sind später Magenspiegelungen und endoskopische Eingriffe am Gallenwegsystem möglich, was bei den Bypassverfahren unmöglich ist. Der größte Vorteil ist allerdings, dass bei einer nach einigen Jahren eventuell erneut auftretenden Gewichtszunahme leicht eine Umwandlung in einen Bypass vorgenommen werden kann. (So genannte Re-Do-Operation) Größter Nachteil dieser Methode ist, dass die Patienten häufiger als bei den anderen Verfahren Sodbrennen (Refluxkrankheit) entwickeln.
Magenbypass:
Der Magenbypass ist ein sehr altes Verfahren, was als offene Operation beim Magengeschwür entwickelt wurde. Beim Magenbypass wird der Magen verkleinert und zusätzlich ein Kurzschluss zwischen Magen und Dünndarm angelegt, wodurch ein Teil des Dünndarmes aus der Nahrungspassage ausgeschlossen wird. Es resultiert somit eine Senkung der Aufnahme von Nährstoffen, was grundsätzlich zu einer Mangelernährung führen kann. Deswegen ist die zusätzliche Einnahme von Vitaminen, vor allem auch B12, Calcium etc. streng einzuhalten.
Der Gewichtsverlust ist sehr gut und scheint länger anzuhalten als beim Schlauchmagen. Die Operation wird in der so genannten Y-Technik oder der Omega-Loop-Technik durchgeführt.
Y-Technik:
Hierbei wird ein sehr kleiner Magenrest belassen
und eine Dünndarmschlinge durchtrennt. Der
eine Arm der Schlinge wird zum Magen geführt,
der andere wird wieder in den Dünndarm
eingenäht. Es resultiert eine Y-Form mit
unterschiedlich langen Armen. Die Schlinge,
die zum Magen führt, füllt sich beim Essen
mit unverdauter Nahrung, was zum sogenannten
Dumping führen kann. Der Vorteil der Methode
ist der fehlende Reflux. Eine Re-Do-Operation
bei erneuter Gewichtszunahme ist schwierig und erfordert höchst komplizierte Operationen.
Omega-Loop-Technik:
Bei dieser jüngsten Technik von allen wird der
Magen verkleinert wie beim Schlauchmagen
und mit einer Dünndarmschlinge verbunden.
Es muss nur eine Verbindung genäht werden
im Gegensatz zu zwei Verbindungen beim
Y-Magen. Bezüglich der Vor- und Nachteile
nimmt die Technik eine Mittelstellung ein. Mehr
Dumping und weniger Sodbrennen als beim
Schlauchmagen und mehr Sodbrennen und
weniger Reflux als beim Y-Magen. Eine Re-Do-
Operation ist gut durchführbar, allerdings mit weniger Optionen als beim Schlauchmagen.
Welche Operation die geeignete ist, hängt zusätzlich noch von sehr vielen anderen Faktoren ab, die den Rahmen eines Artikels im Kompass weit überschreiten würden.
Unbestritten ist eine operative Maßnahme zur Gewichtsreduktion bei schwerer Adipositas die effektivste Methode, die heute zur Verfügung steht. Alle medikamentösen Versuche diese Erkrankung zu behandeln haben nur geringe Erfolge gebracht.
Auch im Hinblick auf die Folgeerkrankungen ist die Operation extrem effektiv. So reduzieren sich beispielsweise teilweise horrende Insulindosen bei adipösen Diabetikern bereits wenige Tage nach der Operation auf Minimaldosen.
Wir wissen immer noch nicht wie eine Operation genau wirkt, aber wir wissen, dass sie wirkt.
Über den Autor
Ehemaliger Leitender Oberarzt Allgemeine, Viszerale und Onkologische Chirurgie Klinikum Wetzlar
Ärztlicher Leiter des Adipositaszentrum
Magenband
Schlauchmagen
Y-Technik
Omega-Loop-Technik