Durchblutungsstörungen der Beine
die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) der unteren Extremitäten
Für Ärzte in einem der vielen deutschen Gefäßzentren ist das keine seltene Situation: Ein Patient berichtet über starke, muskelkaterartige Schmerzen in einem oder beiden Unterschenkeln beim Gehen längerer Strecken. Diese Beschwerden zwingen ihn manchmal schon nach 50 Metern stehen zu bleiben und abzuwarten, bis die Schmerzen abklingen. Erst dann kann er wieder eine kleine Strecke weitergehen. Sein Leben ist seit Monaten hierdurch stark eingeschränkt. Da er das Gehen inzwischen meidet, hat er Gewicht zugenommen, er geht nicht mehr zum Einkaufen und verlässt immer seltener seine Wohnung, da die Schmerzen beim Treppensteigen noch schneller kommen.
Da Patienten mit diesen Symptomen oft Schaufenster für ihre Pausen nutzten, um das auffällige Stehenbleiben zu kaschieren, wird diese Erkrankung im Volksmund Schaufensterkrankheit genannt. Medizinisch handelte sich um die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Auch heute noch quälen sich viele Patienten Monate und manchmal Jahre mit den Beschwerden. Dabei kann eine verkürzte Gehstrecke die Lebensqualität massiv reduzieren. Einkaufen, Spazierengehen, zum Arzt laufen oder einfach Wandern sind oft nicht mehr oder nur unter Schmerzen und mit hohem Zeitaufwand möglich. Der Patient reduziert seine tägliche Gehstrecke, wird zunehmend immobil. Häufig nimmt das Gewicht dieser Patienten ebenfalls zu, ein weiterer negativer Faktor für Gesundheit und auch Durchblutung.
Ursächlich für die Verschlusskrankheit sind Einengungen (Stenosen) und Verschlüsse der Hauptarterien des Beckens und der Beine, in seltenen Fällen auch der Hauptschlagader (Aorta). Diese Verschlüsse werden bei ungefähr 95 Prozent der Patienten durch Arteriosklerose verursacht. In den westlichen Industrieländern sind über 15 Prozent der Gesamtbevölkerung von dieser Erkrankung betroffen. Neben Beschwerden beim Laufen ist diese Erkrankung einer der Hauptgründe für Amputationen von Gliedmaßen, die im Endstadium bei chronischen, nicht abheilenden Wunden notwendig werden können.
Was ist Arteriosklerose?
Die Veränderungen der Arteriosklerose (oder auch genauer Atherosklerose) sind in der Bevölkerung am Herzen, wo sie zu einem Herzinfarkt führen können, besser bekannter als an den peripheren Arterien der Beine. Es handelt sich um eine chronische, krankhafte Einlagerung von Fetten, z.B. Cholesterinen, in die innere Wand der arteriellen Blutgefäße. Die Einlagerungen entwickeln sich später zu einer atherosklerotischen Plaque, welche dann den Innendurchmesser der Gefäße deutlich einengen kann. Auch können diese Plaques einreißen und ein Blutgerinnsel kann entstehen, welches das Gefäß vollständig verschließen kann.
Die Risikofaktoren, die zur Atherosklerose führen, wurden durch viele Studien identifiziert und belegt. Hauptrisikofaktoren in unserer Gesellschaft sind das Tabakrauchen, eine Hypercholesterinämie/Hyperlipidämie, ein Bluthochdruck aber auch Übergewicht. Auch eine genetische Disposition, also eine angeborene Neigung zu dieser Erkrankung, können zur Entstehung neben weiteren Faktoren beitragen. Eine besondere Rolle spielt hierbei auch der Diabetes mellitus, wie weiter unten aufgeführt. Je nachdem welche Gefäßregion betroffen ist, kommt es zu unterschiedlichen Beschwerden. Als Faustregel kann gelten, dass sich die Durchblutungsstörung im Stromgebiet hinter den betroffenen Arterien auswirkt. Liegen z.B. Engstellen der Oberschenkelarterien vor, so wird das in der Regel zu Belastungsschmerzen am Unterschenkel, insbesondere an der Wadenmuskulatur, führen. Diese Schmerzen werden medizinisch Claudicatio genannt.
Welche Formen kann die pAVK der Beine haben?
Die pAVK wird grob in 4 Stadien unterteilt. Wie aus der Tabelle zu ersehen kann es neben den oben beschriebenen Einschränkungen der Gehstrecke (Stadium II) auch zu einem Ruheschmerz kommen (Stadium III). Dieser ist für den betroffenen Patienten insbesondere nachts oft sehr schmerzhaft. Das Bein wird häufig zur Verbesserung der Durchblutung aus dem Bett hängen gelassen. Die Schlafqualität wird eingeschränkt. Im Extremfall ist Schlafen nur noch im Sitzen möglich.
Da die arterielle Versorgung mit Sauerstoff auch bei der Wundheilung eine wichtige Rolle spielt, kommt es bei noch gravierenderen Durchblutungsstörungen zu nicht mehr abheilenden Wunden. Diese können Wochen bis Monate bestehen (Stadium IV). Sie kommen gehäuft bei pAVK-Patienten mit Diabetes vor und werden dann manchmal nicht genügend beachtet, da sie nicht schmerzhaft sein müssen.
Wie sieht die Therapie der Verschlusskrankheit der Beine aus?
Grundlegend, auch in Stadien in den nur eine leichte Beschwerdesymptomatik vorliegt, welche die Lebensqualität noch nicht relevant beeinflusst, ist die Optimierung der oben genannten Risikofaktoren. Allem voran, aber für den Betroffenen oft am schwersten umzusetzen, sollte das Tabakrauchen beendet werden. Ein Bluthochdruck muss konsequent behandelt werden und das Gewicht reduziert werden.
Jeder Risikofaktor ist getrennt zu betrachten. Ist die Gehstrecke durch die Erkrankung bereits vermindert, so ist die erste Form der Therapie das so genannte Gehtraining. Der Patient muss hierbei immer wieder über die einsetzenden Schmerzen hinauslaufen. Diese Therapie sollte von einem Gefäßarzt begleitet werden (Angiologe). Allerdings können mit dieser meist langwierigen Therapie nur ein Teil der Patienten erfolgreich behandelt werden. Ein großer Teil der Patienten muss je nachdem wo und wie langstreckig die Veränderungen sind entweder durch eine nicht-operative Gefäßdarstellung und Erweiterung der Arterien mittels Katheter (Angiographie) oder aber chirurgisch durch eine operative Erweiterung des Gefäßes oder einen sogenannten Bypass (eine angelegte Umgehung zur Überbrückung der verschlossenen oder verengten Gefäßstrecke) behandelt werden.
Wohin kann ich mich wenden, wenn ich Beschwerden habe?
Als primäre Ansprechpartner ist grundsätzlich Ihr Hausarzt oder Ihre Hausärztin geeignet. Diese werden Sie bei anhaltenden Beschwerden an einen Angiologen („Gefäßarzt“) überweisen. Dieser kann durch verschiedene Messungen des Blutdrucks an den Beinen und durch sonographische Flussmessungen der Arterien feststellen, ob die Beschwerden durch eine Durchblutungsstörung verursacht sind.
Der Angiologe wird Sie bei Bedarf an ein Gefäßzentrum oder direkt an einen behandelnden Gefäßchirurgen oder an einen interventionellen Radiologen weiter empfehlen. Die Unterscheidung von rückenbedingten Beschwerden ist in diesem Ablauf oftmals nicht einfach und gleichzeitig leider immer noch Ursache für das lange Zuwarten der Patienten, da sie ihre Beschwerden auf „Rücken“ zurückführen oder im fortgeschrittenen Stadium bei offenen Wunden viele Heilungsversuche mit Salbenverbänden unternommen werden, ohne dass die Durchblutung jemals überprüft wurde.
Gerade die zunehmende Anzahl von Patienten mit Diabetes mellitus führt zu einer erheblichen Anzahl von nicht abheilenden Wunden am Unterschenkel und am Fuß, die bis zur Amputation führen können. Spezialisierte Gefäßzentren können die Katheter geführten oder operativen Eingriffe durchführen, um Verengungen und Verschlüsse nicht nur an Becken und Oberschenkel sondern auch in den Arterien im Verlauf der Kniekehle und im Verlauf des Unterschenkels bis zu den Arterien des Fußes zu beheben. Hierbei sind hochspezialisierte, moderne Therapieverfahren häufig notwendig und Rettung für viele Extremitäten.
Was kann ich tun, um eine pAVK zu verhindern?
Tabakrauchen ist nicht nur für die arterielle Verschlusskrankheit eine der Hauptursachen. Es lohnt sich in jedem Fall, auch wenn sie noch keinerlei Beschwerden haben, das Tabakrauchen zu beenden. Leider ist diese nicht einfach eine Frage der Disziplin, wie es von Nichtrauchern gerne behauptet wird. Nikotin hat unter allen Drogen eines der größten Suchtpotentiale! Wenn Sie in sich wiederholt den Wunsch spüren, mit dem Rauchen aufzuhören, so sollten Sie sich professionelle Hilfe holen. Die Krankenkassen bieten effektive Programme und Kurse hierfür an.
Ein weiterer wichtiger Faktor ist tägliche Bewegung. Regelmäßiger Ausdauersport, Gymnastik und ein aktiver Bewegungsstil sind hierfür wichtige Faktoren. Oftmals gelingt mehr Bewegung durch den geplanten Verzicht auf das Auto oder öffentliche Verkehrsmittel für bestimmte Wege (zum Beispiel Arbeitsweg). Sprechen Sie Ihren Hausarzt an, wenn Sie Risikofaktoren beeinflussen wollen oder Ihre Verhaltensweisen entsprechend anpassen wollen.
Nach Fontaine unterscheiden wir vier Stadien der pAVK
I Keine Beschwerden, trotz vorliegender Gefäßveränderungen
II Schmerzen in Waden oder Oberschenkel (selten im Gesäß)
a ab einer Gehstrecke von mehr als 200 Meter (IIa)
b bei einer Gehstrecke von weniger als 200 Meter (IIb)
III Schmerzen auch in Ruhe
IV Nicht heilende Wunden an den Füssen oder Unterschenkeln
Über den Autor
Chefarzt Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Bildergalerie
Auf diesem Bild sieht man einen ungefähr 8 cm langen Verschluss der Oberschenkelarterie, verursacht durch die periphere arterielle Verschlusserkrankung (pAVK). In der Folge kam es bei diesem Patienten zu einer Minderversorgung des Unterschenkels mit Blut und ziehenden Schmerzen schon nach einer kurzen Gehstrecke.
Dasselbe Gefäß nach Wiedereröffnung und Implantation einer Gefäßstütze (Stent). Der Blutfluss zum Unterschenkel ist wieder ungehindert möglich.