Die Leber wächst nach –
Chirurgische Therapie bei bösartigen Lebertumoren

Durch die erstaunliche Entwicklung der Ultraschall- und schnittbildgebenden Diagnostik mittels Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) in den letzten Jahrzehnten werden Raumforderungen in der Leber und damit auch bösartige Lebertumore zunehmend häufig entdeckt. Aber auch die strukturierten Nachsorgeprogramme beispielsweise nach einer Darmkrebsoperation führen zu einer häufig recht frühen Entdeckung solcher Befunde. Sehr häufig handelt es sich um Metastasen (Tochtergeschwülste) von Tumoren anderer Organe. Aber auch das aus den Leberzellen entstehende Hepatozelluläre Karzinom (HCC) und das aus dem Gallenwegssystem stammende Cholangiokarzinom (CCC) werden regelmäßig als Zufallsbefunde bei derartigen Untersuchungen diagnostiziert.

Lebermetastasen

Werden bei einem Patienten Lebermetastasen diagnostiziert, geht man in der nichtärztlichen Betrachtung oft von einer sehr schlechten Prognose aus, bei der eine weitere chirurgische Therapie keinen Sinn mehr macht. Dies trifft aber bei den heute zur Verfügung stehenden modernen Therapieansätzen und differenzierten leberchirurgischen Verfahren häufig so nicht mehr zu. Bei einer in Zahl und Verteilung im Körper beschränkten Metastasierung (Oligometastastierung) stehen heute zahlreiche Behandlungsmethoden zur Verfügung, die eine effektive Metastasentherapie erlauben. Die Heilungschancen haben sich dadurch in vielen Fällen enorm verbessert. Dabei werden die Operationen an der Leber präzise geplant und an Kliniken mit einer entsprechenden Expertise in einer selektiven und gewebeschonenden Technik durchgeführt. Der Blutverlust und die Komplikationsrate bei derartigen Eingriffen an der Leber haben sich dabei sehr positiv entwickelt. Dabei werden häufig auch Kombinationstherapien eingesetzt, die neben der operativen Entfernung der Lebermetastasen auch die Chemotherapie und interventionelle Verfahren wie die Radiofrequenzablation nutzen.

Etwa die Hälfte der Patienten mit Dickdarm- und Enddarmkrebs (kolorektales Karzinom) entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung Metastasen in der Leber. Im Falle einer technisch möglichen chirurgischen Resektion der Metastasen soll diese nach aktuellen Therapieleitlinien immer dann durchgeführt werden, wenn keine anderweitigen Tochtergeschwülste vorliegen. Sie stellt das einzige kurative, in heilender Absicht vorgenommene, Therapieverfahren in diesem Krankheitsstadium dar. In Teilen werden die Patienten vor der Operation für ca. 3 Monate mit den heutzutage verwendeten hocheffektiven Chemotherapeutika vorbehandelt, worunter es zu einem deutlichen Rückgang der Größe der Metastasen kommen kann, und initial nicht operable Befunde doch noch einer chirurgischen Therapie zugeführt werden können.

Hepatozelluläres Karzinom

Der Leberzellkrebs (Hepatozelluläres Karzinom, HCC) ist der fünfthäufigste Tumor weltweit, wobei Männer ca. 3-fach häufiger erkranken. Das Risiko steigt dabei erheblich bei jeder Form der Leberzirrhose, wobei die chronische Hepatitis C- und Hepatitis B-Infektion das größte Risiko darstellt. Aber auch die durch Alkohol verursachte Zirrhose oder die Nicht-alkoholische Fettleberhepatitis entwickeln relevant gehäuft derartige Karzinome. Darüberhinaus weisen auch Patienten mit einer Hämochromatose (Eisenspeichererkrankung) ein klar erhöhtes Risiko auf. Bei anstehenden Operationen muss man in den meisten Fällen mit einem hepatozellulären Karzinom aufgrund der Vorschädigung durch die Zirrhose beachten, daß die Regenerationsfähigkeit des Lebergewebes erheblich eingeschränkt und die operativen Möglichkeiten dadurch limitiert sind. Wenn eine Resektion nicht mehr möglich ist, kann in einigen sehr gut selektierten Fällen mit umschriebenem Tumorbefall dann noch eine Lebertransplantation erwogen werden, die nicht nur den Tumor sondern gleichzeitig auch die Zirrhose therapiert und als weiterbestehenden Risikofaktor komplett entfernt.

Cholangiokarzinom

Der Gallengangskrebs (Cholangiokarzinom, CCC) kann im Bereich von Zellen der Gallenwege innerhalb und ausserhalb der Leber entstehen und ist mit weniger als 1,7 % aller bösartigen Tumoren eine seltenere bösartige Erkrankung der Leber. Begünstigend wirken vor allem chronische Entzündungen und Infektionen wie die Hepatitis B und C sowie die primär sklerosierende Cholangitis, aber auch die Aufnahme einer Reihe von Karzinogenen. Die chirurgische Therapie bietet bislang die einzige Chance auf Heilung. Die aktuellen Entwicklungen in der Therapie dieser Erkrankung sehen mittlerweile sehr viel häufiger eine Kombinationstherapie mittels chirurgischer Resektion und Chemotherapie vor, was die Ergebnisse sehr wahrscheinlich verbessert, aber zum anderen einen besseren Ausgangs- und Allgemeinzustand des Patienten zur Voraussetzung hat.

Chirurgische Therapieverfahren bei bösartigen Lebertumoren

Am Klinikum Wetzlar werden bis auf die Lebertransplantation alle verfügbaren leberchirurgischen Verfahren aller Schwierigkeitgrade angeboten. Das Ausmaß der Operation wird dabei individuell an jeden Einzelfall und den jeweiligen Tumorbefall angepasst. Auch die Entscheidung, ob die Schlüssellochtechnik (minimal-invasive Chirurgie), eine robotisch-assistierte Schlüssellochoperation (siehe Abb. 1) oder eine offene Schnittoperation zum Einsatz kommen, wird im Einzelfall festgelegt und mit dem Patienten besprochen.

Bei den sogenannten atypischen, nicht-anatomischen Leberresektionen orientiert sich der Chirurg mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand direkt an den Tumorgrenzen und nicht an der Segmentanatomie der Leber. Bei oberflächlich gelegenen Befunden kann so ein nur geringer Verlust von Leberfunktionsgewebe generiert werden, was insbesondere bei der Leberzirrhose wichtig für die postoperative Leberfunktion ist. Die Segmentresektionen berücksichtigen die Grenzen der insgesamt 8 Lebersegmente und entfernen die befallenen Segmente selektiv.

Bei der Hemihepatektomie wird je nach Anzahl und Lokalisation der Tumorherde die Hälfte der Lebersegmente rechts oder links entfernt. Da es sich dabei um sogenannte große Leberresektionen („major liver resections“) handelt, sollte ihr Chirurg eine entsprechende Erfahrung für derartige Eingriffe aufweisen. Dies trifft noch mehr für die sogenannte Trisektorektomie zu, bei der 6 von 8 Lebersegmenten entfernt werden. Hier werden zum Teil bis zu 75 % des Leberfunktionsgewebes entfernt, was das Risiko einer relevanten Leberfunktionsstörung bis hin zum Leberversagen nach der Operation relevant erhöht. An Kliniken mit der notwendigen Expertise, wie sie beispielsweise auch am Klinikum Wetzlar vorgehalten wird, erfolgt daher bei solch ausgedehnten Eingriffen in vielen Fällen eine präoperative Pfortaderembolisation (PVE) durch den interventionellen Radiologen. Dabei wird durch einen Teilverschluss der zuführenden Lebergefäße, in diesem Fall der Pfortader (Abb. 2), eine Hypertrophie (Größenzunahme) der verbleibenden Lebersegmente in einem Zeitraum von ca. 4 Wochen erreicht. Dieses Verfahren hilft dabei signifikant ein postoperatives Leberversagen nach Resektion zu vermeiden.

Alternativ kann ein sogenanntes chirurgisches ALPPS-Verfahren („Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy“) in zwei Teileingriffen erfolgen (Abb. 3 bis 7). Dieses bietet gegenüber der radiologischen Pfortaderembolisation den Vorteil einer sehr viel schnelleren und ausgeprägteren Größenzunahme. Dabei wird im Rahmen des ersten Teileingriffes die Leber in der geplanten Resektionsebene durchtrennt und die Pfortader auf der tumorbefallenen Seite einseitig verschlossen. Nach 5 – 10 Tagen erfolgt eine Computertomographie zur volumetrischen Kontrolle des Leberwachstums im später verbleibenden Anteil. Im Anschluss kann dann in einem zweiten operativen Schritt die Leberresektion mit einer hohen Sicherheit für den Patienten komplettiert werden.

Am Klinikum Wetzlar bietet die Klinik für Allgemeine, Viszerale und Onkologische Chirurgie unter Leitung von Priv.-Doz. Dr. med. Frank Ulrich alle modernen chirurgischen Verfahren der Leberresektion an, wobei bei entsprechend geeignete Fällen auch minimal-invasive Schlüssellochoperationen in konventioneller oder robotisch-assistierter Technik zum Einsatz kommen. Chefarzt Ulrich hat seine spezielle Ausbildung in diesem Bereich an der Universitätsmedizin Charité in Berlin erhalten und als leitender Oberarzt am Universitätsklinikum in Frankfurt verantwortlich vertreten. Er hat dabei eine große Anzahl komplexer Leberoperationen und Lebertransplantationen durchgeführt. Seit Beginn seiner Tätigkeit in Wetzlar hat er das leberchirurgische Angebot seiner Klinik erheblich ausgeweitet. Für eine Terminvergabe in der Leberspezialsprechstunde können Termine über sein Sekretariat unter der Telefonnummer 06441/79-2276 vereinbart werden. Darüberhinaus werden die entsprechenden Fälle nach der persönlichen Vorstellung der Patienten auch in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen, um auch im Einzelfall die bestmögliche Therapieempfehlung abgeben zu können.

Legende Abbildungen:

• Abb. 1: Robotisch-assistierte Leberresektion Segment 6 bei einer isolierten Metastase bei Enddarmkrebs
• Abb. 2: Pfortaderembolisation (PVE) rechts bei ausgedehntem Hepatozellulären Karzinom
• Abb. 3: Schema des chirurgischen ALPPS-Verfahrens in zwei Teileingriffen (zitiert aus: Zerial M, et al. World J Hepatol 2017)
• Abb. 4: MRT (Magnetresonanztomographie) eines großen Cholangiokarzinoms präoperativ
• Abb. 5: Intraoperativer Befund des im MRT gesicherten Cholangiokarzinoms

Über den Autor

Dr. med. Frank Ulrich
Chefarzt des Zentrums für Allgemeine, Viszerale und Onkologische Chirurgie
Lahn-Dill-Kliniken Wetzlar

Bildergalerie

Abb. 1: Robotisch-assistierte Leberresektion Segment 6 bei einer isolierten Metastase bei Enddarmkrebs Abb. 2: Pfortaderembolisation (PVE) rechts bei ausgedehntem Hepatozellulären Karzinom Abb. 3: Schema des chirurgischen ALPPS-Verfahrens in zwei Teileingriffen (zitiert aus: Zerial M, et al. World J Hepatol 2017) Abb. 4: MRT (Magnetresonanztomographie) eines großen Cholangiokarzinoms präoperativ Abb. 5: Intraoperativer Befund des im MRT gesicherten Cholangiokarzinoms