Von Jamaika, GroKo und Systemen....

Ist nach Jamaika vor GroKo? Die Rufe aus dem europäischen Ausland nach einer handlungsfähigen Regierung werden immer lauter. Ein Machtvakuum in Deutschland wirkt sich nicht nur nach innen sondern auch nach außen entwicklungshemmend aus. Dringliche Fragen sind auch im Gesundheitssystem zu klären. Welche das sind und wie sie in das Gesundheitssystem passen, soll hier diskutiert werden.

Zunächst hilft ein Blick auf die Wahlprogramme der möglichen Regierungspartner.

Gesundheitspolitische Inhalte der Wahlprogramme

Eine Analyse der gesundheitspolitischen Inhalte der Parteien CDU/CSU, SPD, FDP, B90/Grüne überrascht. In weiten Bereichen könnte man die Seiten der jeweiligen Programme untereinander austauschen. Es gibt Handlungsbedarfe, die anscheinend als so dringlich angesehen werden, dass sie in allen Programmen auftauchen. Von früheren Bemühungen über Alleinstellungsmerkmale innnerhalb gesundheitspolitischer Zielsetzungen Wählerstimmen zu gewinnen kann keine Rede mehr sein.

An gemeinsamen Themen finden wir folgendes:

  • Digitalisierung. In Zeiten von ´Big Data´ sollen moderne Technologien und Vernetzung die Datenverwaltung und Datenauswertung verbessern und die medizinische Versorgung effektiver und effizienter gestalten.

  • Intersektorale Versorgung. Insbesondere der Übergang von ambulanter und stationärer Versorgung (Krankenhaus und niedergelassene Ärzte) ist eine Schnittstellenproblematik in der Patientenversorgung.

  • Qualität: Soll in der medizinisch-pflegerischen Versorgung messbar und damit überprüfbar gemacht werden, insbesondere im Rahmen der Krankenhausreform.

  • Pflege: Pflegerische Versorgung ist eine der größten Herausforderungen der Zukunft in unserem Land. Ausbildung, Personalausstattung und Arbeitsbedingungen sollen auf den Prüfstand, um der durch den demografischen Wandel bedingten veränderten Altersstruktur Rechnung zu tragen

  • Weitere Themen sind Versorgung im ländlichen Raum, die Neuausrichtung der Notfallversorgung, Patientenrechte, Palliativmedizin und Hospizversorgung.

Stein des Anstosses scheint allein die Bürgerversicherung zu sein, eine einheitliche bundesweite Versicherung ohne Unterscheidung in gesetzliche und private Krankenversicherung. Diese wird von SPD und Grünen favorisiert und von CDU/CSU und FDP abgelehnt. An dieser Stelle soll keine Beurteilung dieses Modells vorgenommen werden.

In Bezug auf die Gesundheitsversorgung können wir uns anscheinend in Deutschland zurücklehnen. Allen angesprochenen Themen kann im Gesundheitssystem Dringlichkeit zugesprochen werden und egal welche Koalition zustande kommt, sie wird sich diesen annehmen. Was aber zunächst als lösungsorientiert positiv wirkt, mutet nach der Klärung, was ein Gesundheitssystem ist, als Systemfehler an.

Was ist ein Gesundheitssystem?

An dieser Stelle macht es Sinn über den Begriff ´Gesundheitssystem´ zu reflektieren. Es wird immer gesagt, Deutschland hätte eines der besten Gesundheitssysteme der Welt. Inwieweit ist das zutreffend?

Hierzu ein Blick auf die Teilbegriffe Gesundheit und System. In der Juliausgabe dieser Zeitschrift bin ich der Frage nachgegangen, was Gesundheit eigentlich ist. Eine einheitliche Definition zu finden ist nicjt einfach. In jedem Fall sind die Abwesenheit von Krankheit, physisches, geistiges und soziales Wohlbefinden, sowie Bedingungsfaktoren wie Lebens- und Arbeitsbedingungen wesentliche Inhalte.

Ein System ist eine von einer Umwelt abgrenzbare Gesamtheit von Elementen (Teilsystemen), die miteinander in Beziehung stehen. Die Gesamtheit der Beziehungen ist kein Zufall sondern eine Ordnung (Zweck), die die Struktur des Systems bestimmt.

Nach der Systemtheorie können Gesundheitssysteme als soziale Systeme bezeichnet werden, da sie mit der Interaktion rollenerfüllender Teilsysteme (Akteure) die Voraussetzung hierfür erfüllt.

Die Verbindung beider Begriffe Gesundheit und System ergibt, dass das Gesundheitssystem für die Gesellschaft exklusive Aufgaben für die Bewahrung und Wiederherstellung von Gesundheit übernimmt. Gesundheit ist somit oberstes Zielkriterium.

Gesundheitssysteme werden zu den komplexesten Systemen überhaupt gezählt. Dies ergibt sich aus der Vielzahl von Teilsystemen, die unterschiedliche Funktionen und Einflussmöglichkeiten innerhalb des Systems ausüben.

Bezogen auf das deutsche Gesundheitssystem identifizieren wir als Teilsysteme z.B. die Krankenkassen, den Ärztestand, Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen aber auch Universitäten, die Pharmaindustrie, Patientenorganisationen, politische Institutionen usw..

Systeme dienen der Definition nach einem Zweck (dem Ziel) und geben sich eine Struktur, die der Zweckerfüllung dient.

In Deutschland sieht diese Struktur vor, dass innerhalb der Gewaltenteilung von Bund, Ländern und legitimierten Organisationen die Kompetenzen an selbstverwaltete Institutionen verteilt werden, die an Stelle des Staates die ihnen zugewiesenen Aufgaben im System ausführen. Hierzu zählen die Krankenkassen, Ärztevertretungen und als Beschlussgremium der Gemeinsame Bundesausschuss.

Wird im Umkehrschluss versucht, das Ziel von der Struktur her abzuleiten, liegt der Schluss nahe, dass der Begriff Gesundheitssystem auf Deutschland bezogen höchstens teilrichtig ist, da nicht Gesundheit sondern Krankheit Hauptanlass der Systembildung ist. Die Strukturen und Beziehungsgeflechte beziehen sich fast ausschließlich auf die Krankenbehandlung und die medizinischen Probleme des demografischen Wandels wie Multimorbidität im Alter, Demenz und palliativer Versorgung; bis auf wenige Prozent fließen die Gesundheitsausgaben in diesen Bereich. Dies wird in den Wahlprogrammen gespiegelt.

Welchen Nutzen könnte man aus einer systembasierten Betrachtung ziehen?

Soziale Systeme haben verschiedene Eigenschaften: sie können sich selbst regulieren, sind anpassungs- und lernfähig und können sich selbst organisieren.

Allerdings ist das nur möglich, wenn die Strukturen innerhalb des Systems dies zulassen. Gerade Gesundheitssysteme zeichnen sich dadurch aus, dass manche Teilsysteme ein Hochmaß an Autonomie und Macht entwickeln, die eine Kooperation und Kommunikation untereinander im Sinne der Zielerreichung erschwert, zum Teil sogar unmöglich macht.

Obwohl dem System zugehörig, sind sich die Rollenerfüllenden gar nicht der beschriebenen systemischen Grundprinzipien bewusst. Der Vorteil einer bewussten systemischen Betrachtungsweise wäre, Lern- und Kommunikationsstrukturen zu schaffen, die die Probleme der Wahlprogramme schon lange vorher identifiziert hätten. Der parteienübergreifende Konsens bezüglich dieser Themen belegt deren Dringlichkeit; die Systemtheorie zeigt auf, dass sie viel früher erkannt hätten werden können. Ein reflexives, responsives System nimmt frühzeitig Entwicklungen wahr und greift steuernd ein. Spiegelt sich das nicht in der Struktur, kann nur ´im Nachhinein´ reagiert werden.

Beispiel Altenpflege

Abschließend soll dies am Beispiel der Altenpflege verdeutlicht werden. Hoher Handlungsbedarf macht es zu einem Hauptthema aller politischen Parteien.

Zur Zeit fehlen in Deutschland ca. 30.000 Pflegekräfte. In 2030 können das nach einer Studie von PricewaterhouseCoopers schon 300.000 sein. Altenpfleger(innen) verdienen 15 EU Brutto pro Stunde Hilfspflegekräfte (machen knapp die Hälfte des Personals aus) knapp 12 EU. Auch die Altenpflege ist von Fachkräftemangel gezeichnet. Bis zu 45 Personen werden mitunter von einer Pflegekraft versorgt. Nach dem Gesetz von Angebot und Nachfrage müsste unter Personalknappheit zumindest die Vergütung höher sein. Branchenvertreter führen hingegen an, dass die Pflege kein freier Markt sei, sondern eine streng regulierte Branche mit begrenztem Budget der Pflegeversicherung.

Die Hälfte der 10.000 Altenheime ist mittlerweile in privater Hand. In Zeiten niedriger Zinsen suchen Investoren nach verlässlichen Geldanlagen, und Pflege in Deutschland ist aufgrund der Altersentwicklung ein langfristig sicherer Wirtschaftsfaktor. Der Umsatz soll laut Roland Berger bis 2030 auf 80 Mrd Eu wachsen (derzeit 50 Mrd). Die größten Investoren kommen mittlerweile auch aus dem Ausland: Oak Tree Capital (Hedgefond aus Los Angeles), die französische Chequers Capital oder der Us-Investor Carlyle Group. Diese haben kaum Gesundheitsbezug, sondern engagieren sich im Rahmen der Portfolio-Strategie nach Rendite-Analysen. Rendite ist in dieser Branche über Mehreinnahmen schwer möglich, da die Einnahmen über Pflegesätze und Eigenanteil begrenzt sind. Konsequenterweise wird auf der Kostenseite gespart, u.a. den Löhnen, zulasten der Qualität. Insgesamt führt dies zum Attraktivitätsverlust des Berufs und immer mehr Arbeit muss von immer weniger Personal geleistet werden. Hinzu kommt, dass die Profession schlecht organisiert ist. Nur 10 Prozent sind Mitglied einer Gewerkschaft, 40 Prozent der Altenheime haben keinen Tarifvertrag, der Berufsverband ist unterfinanziert. Traditionell ist der Beruf weiblich und karitativ motiviert. Zusammen bieten diese Faktoren einen profitablen Anreiz für Investoren.

Ein reflexives, lernfähiges System hätte die Ursachen in den Systemaspekten Arbeitsmarkt, Demografie, Dienstleister- und Finanzierungsstruktur, internationale Marktöffnung, gender-Problematik frühzeitig erkannt und nach Anpassungsmöglichkeiten gesucht. Eine gleiche systemische Analyse identifiziert auch die anderen eingangs gelisteten Themen als Folge unzureichender Systemsteuerung.

Treten Problematiken dieser Größenordnung geballt auf wie in den Wahlprogrammen zu sehen, bleiben kaum Ressourcen das Gesundheitssystem proaktiv nachhaltig zu gestalten.

Rückt hingegen eine systemische Sichtweise wieder in das politische Bewusstsein, können die kooperativen Zielerreichungspotenziale von Systemen genutzt werden, um zukünftige Fehlentwicklungen abzumildern oder zu verhindern. Weiter fokussiert diese Sicht auf das Systemziel Gesundheit und hilft in Abgrenzung zu Krankheit die strukturelle Ausrichtung im Sinne der Gesundheitsförderung zu überdenken.

Über den Autor

Dr. med. Christoph Thesen
Dr. med. Christoph Thesen
MPH
Facharzt für Anästhesiologie, Notfallmedizin, Palliativmedizin, Public Health
Aktuelle Ausgabe2/2018