Chirurgischer Ratgeber:
Der „kalte“ Knoten in der Schilddrüse

Oft führt der Zufall oder ein unbeabsichtigtes Berühren am Hals zur Feststellung, dass „da etwas tastbar ist“.

Der Weg sollte zunächst zum Hausarzt führen, ein gezieltes Abtasten und eine Ultraschalluntersuchung machen einen Knoten gut sichtbar. Bei dieser Gelegenheit kann die Laboruntersuchung (fT3/fT4/TSH und ggf. Antikörper) gleichfalls erfolgen, um eine differenzierte Diagnose zu erlangen.

Was ist ein „kalter Knoten“?

Der Begriff „kalter Knoten“ klingt entmutigend, doch Panik ist nicht nötig, Schilddrüsenknoten sind in Deutschland eine sehr häufig auftretende Veränderung, am häufigsten handelt es sich um einfache Zysten, die aus Flüssigkeit bestehen.

Besteht ein solcher Schilddrüsenknoten aus Zellen, die kein Jod aufnehmen und damit kein Schilddrüsenhormon produzieren können, stellt sich dieser in der Schilddrüsenszintigrafie, wenn er größer als ein Zentimeter ist, als „kalter Knoten“ dar, sogenannte „heiße Knoten“ finden sich als Ausdruck einer Schilddrüsenüberfunktion (die in diesem Beitrag nicht besprochen wird).

Nur etwa 2% der kalten Knoten sind bösartig. Eine Schilddrüsenoperation ist also nur in wenigen Fällen erforderlich.

Welche Beschwerden bestehen beim „kalten Knoten“?

Schilddrüsenknoten machen fast nie Beschwerden. Erst wenn sie unbemerkt sehr groß geworden sind, können sie zu einem Druckgefühl im Hals oder Schluckbeschwerden führen. Ein normaler „Schilddrüsen“-Laborwert, bei hausärztlichen Kontrollen meist veranlasst, sagt über das Vorhandensein von Schilddrüsenknoten daher nichts aus.

Welche Diagnostik erfolgt bei Bestätigung der Bösartigkeit?

Um zu erkennen, ob ein kalter Knoten bösartig ist, sollten bestimmte Kriterien der Ultraschalluntersuchung und gegebenenfalls das Ergebnis einer Feinnadelpunktion zur Abklärung hinzugezogen werden, die bei bildgebend suspekten Knoten über 1cm (nach Ausschluss einer Überfunktion) erforderlich ist.

Zur Operationsplanung ist eine zusätzliche Bildgebung durch MRT oder CT ohne Kontrastmittel hilfreich, in besonderen Fällen kann auch eine Szintigrafie ausgeführt werden.

Sehr wichtig ist die Überprüfung der Funktion der „Sprachnerven“ (Nervus recurrens), besonders bei auffälliger Stimme (Heiserkeit) und bei einer schon vorausgehenden Operation am Hals.

Die Laboruntersuchungen auf Kalzium lässt erkennen, ob eine normale Funktion der „Nebenschilddrüsen“ besteht, oder eine Nebenschilddrüsenunter- oder Überfunktion beachtet werden muss. Eine Bestimmung des basalen Calcitonins ermöglicht Hinweise auf ein spezielles „medulläres Schilddrüsenkarzinom“ und sollte präoperativ durchgeführt werden.

Ist eine Operation an der Schilddrüse von Risiken begleitet (Tabelle)?

Der technische Fortschritt mit „Ultraschall-Skalpell“, der intraoperativen „Sichtbarmachung der Sprachnerven“, eine praktisch blutungsfreie Technik mit Schonung der Nebenschilddrüsen hat die Risiken der möglichen Komplikationen stark gesenkt.

Dennoch ist eine postoperative vorübergehende oder leider auch dauerhafte Störung der Kehlkopffunktion mit Heiserkeit und Spracheinschränkungen möglich. Durch Verlust der Nebenschilddrüsenfunktion können meist nur leichte Stoffwechselstörungen („Hypokalzämie“ und „Hyperparathyreoidismus“) eintreten.

Weiter eingriffsspezifische Risiken sind die Nachblutung, mit einer damit verbundenen akuten Atembehinderung, vorübergehende Schluckstörungen, unschöne Narben und Taubheitsgefühl im Narbenbereich, besonders nach Wundheilungsstörungen.

Ausführliches Aufklärungsgespräch beanspruchen!

Das Abwägen der verschiedenen Therapieoptionen und die Empfehlung für eine operative Behandlung sind ebenso wie die Abschätzung des individuellen Komplikationsrisikos Bestandteil des mit dem Patienten zu führenden Aufklärungsgespräches. Gleiches gilt für die Umstände, welche eine intraoperative Änderung des vor der Operation definierten Vorgehens begründen können, das Rezidivrisiko und die Art der zu erwartenden Nachbehandlung.

Die Vielfältigkeit der konkreten operativen Maßnahmen (Tabelle) bei jedem individuellen Befund muss in diesem Aufklärungsgespräch beachtet werden. So kann es sein, dass nur Teile der Schilddrüse, die aus einem rechten und linken Lappen besteht, entfernt werden müssen. Die vollständige Entfernung beider Schilddrüsenlappen ohne Belassen von Geweberesten nennt man „Thyreoidektomie“.

Gibt es operative Techniken ohne Schnitt am Hals?

Der Einsatz von nicht am Hals liegenden „Schnitten“ zur Schilddrüse zielt auf eine Optimierung der kosmetischen Ergebnisse ab. Als gut geeignet gelten Patienten mit einem bis zu 3 cm durchmessenden, gutartigen, einseitigen Schilddrüsenknoten. Der Eingriff erfolgt roboter-assistiert, meist von den Achselhöhlen oder über den Bereich der Brust (und weitere Möglichkeiten).

Die Durchführung dieser Schilddrüsenresektionen setzt grundsätzlich eine hohe Erfahrung in der herkömmlichen Schilddrüsenchirurgie sowie in der endoskopischen und roboter- assistierten Chirurgie voraus.

 

Beim Schilddrüsenkarzinom wird diese Technik nicht angewandt.

Chirurgische Leitlinien vereinheitlichen die Diagnostik und die Therapie

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) stellt die Leitlinien für Diagnostik und Therapie zusammen. Nach diesen Empfehlungen wird das Vorgehen für die Behandlung vereinheitlicht.

Wenn Sie wissenschaftlich die Betrachtung der Schilddrüsenoperationen ausführen wollen, erreichen Sie alle Informationen über die Leitlinie S2k-AWMF-Registernummer 088/007 (www.awmf.org). Der Stand der Leitlinie entspricht Dezember 2021. Die Leitlinie wird laufend aktualisiert. Spätestens im Herbst 2024 erfolgt eine vollständige Revision und sie ist gültig bis 30.06.2025.

 

 

 

 

 

 

Über den Autor

Dr. med. Klaus-Dieter Schiebold
Dr. med. Klaus-Dieter Schiebold

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