Ein stechender Schmerz und der Spaziergang war zu Ende

Charakteristisch für einen akut eingerissenen Meniskus sind „messerstichartige“ Schmerzen und die Unfähigkeit das Kniegelenk zu Beugen oder zu Strecken, wenn der verletzte Meniskusanteil zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein eingeklemmt ist. Dies kann als sog. Bagatellverletzung bei einem bereits vorgeschädigten Meniskus, zum Beispiel durch das leichte Verdrehen des Kniegelenkes beim Spazierengehen oder im Rahmen von Sportunfällen auftreten. In anderen Fällen können immer wieder auftretende Beschwerden an der Innen- oder Außenseite des Kniegelenkes ohne eine wesentliche Bewegungseinschränkung Hinweis auf einen Riss eines bereits degenerativ veränderten Meniskus sein – hier ist die Abgrenzung zu arthrosebedingten Schmerzen (Gelenkverschleiß) jedoch nicht immer eindeutig!

Aufbau und Funktion der Menisken des Kniegelenkes

Unterschieden werden am menschlichen Kniegelenk ein Innen- und ein Außenmeniskus, die überwiegend aus elastischen Kollagenfasern aufgebaut sind. Die Menisken liegen halbmondförmig innen- und außenseitig zwischen den Gelenkflächen von Oberschenkelknochen und Schienbein, die das Kniegelenk knöchern bilden. Der größere Innenmeniskus ist mit dem Innenband verwachsen, weniger beweglich und reißt etwa 3-mal häufiger ein, als der Außenmeniskus. Während das äußere Drittel der Menisken über Blutgefäße ernährt wird, werden die zur Kniegelenksmitte hin liegenden 2/3 durch Gelenkflüssigkeit versorgt – was für die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten von Meniskusrissen von Bedeutung ist. Unterschieden werden bei jedem Meniskus ein Vorder- (kniescheibennah) und ein Hinterhorn (kniekehlennah), sowie die dazwischen liegende Pars intermedia, so dass die Lage eines Meniskusrisses genauer beschrieben werden kann (siehe Abbildung 1).

Die Menisken folgen den Bewegungen des Kniegelenkes bei Beugung, Streckung, Drehung und Verschiebung. Sie dienen als Stabilisatoren des Kniegelenkes und gleichen durch ihre Form die Unebenheit (Inkongruenz) zwischen den Gelenkflächen des Oberschenkel- und Schienbeinknochens aus. Lage und Form dienen gleichzeitig einer Vergrößerung der Auflagefläche und damit einer besseren Lastübertragung zwischen Oberschenkel und Schienbein. Zahlreiche Untersuchungen konnten in diesem Zusammenhang nachweisen, dass die früher häufig bei Einrissen praktizierte großzügige Entfernung des gesamten Innen- oder Außenmeniskus zu einer vorzeitigen Kniegelenksarthose (Arthrose – Gelenkverschleiß) geführt hat. Die Menisken verbessern zudem den Ausgleich einer plötzlichen Stoßbelastung und die Gelenkschmierung.

Wie kann ein Meniskusriss entstehen?

Meniskusschäden können durch einen Unfall, wiederholt aufgetretene kleinere Schädigungen und Alterung der Menisken hervorgerufen werden. Nahezu sämtliche Gewebe des menschlichen Körpers unterliegen einem Alterungsprozess – so auch der Meniskus. Veränderungen des Gewebes, der Zellen und Kollagenfasern im Rahmen der Alterung und durch wiederholte kleinere Schädigungen, haben eine Abnahme der Konsistenz und Elastizität eines Meniskus zur Folge. Ein so veränderter Meniskus kann auch ohne schwerwiegende Verletzung einreißen. Man spricht in diesen Fällen von einem degenerativen Meniskusschaden. Im Unterschied dazu sind es häufig regelrechte (Sport-) Unfälle mit Verdrehen des Kniegelenkes und plötzlichem Abstoppen, die zu einem Riss des „gesunden“ Meniskus bei jüngeren Patienten führen. Ein solcher Unfall kann zusätzlich eine Kombinationsverletzung mit Riss des Außen- oder Innenmeniskus und des vorderen Kreuzbandes zur Folge haben. Weiterhin ist das Risiko sich einen Meniskusschaden zuzuziehen, bei den Patienten erhöht, deren Kniegelenk aufgrund eines alten Risses des vorderen Kreuzbandes instabil ist.

Zeichen des Meniskusrisses - Schmerzen und Schwellung, manchmal auch Gelenkblockierung

Die Häufigkeit von Einrissen in den Meniskus steigt mit zunehmendem Alter und dem Grad der degenerativen Veränderungen des Gelenkes (Arthrose). Betroffene berichten über Schmerzen auf der Innen- oder Außenseite des Kniegelenkes, die unter Belastung beim Gehen oder Drehbewegungen auftreten können. Einige Patienten klagen über eine Schwellung des Gelenkes, der für einen Gelenkerguss - als Ausdruck eines entzündlichen Reizzustandes des Kniegelenkes - spricht. Ist der eingerissene Meniskusanteil frei beweglich können die Beschwerden auch in Ruhe, z. B. beim Schlafen auftreten, da es immer wieder zu einem Einklemmen kommen kann bis eine „schmerzfreie Position“ des Beins gefunden wird. Dies kann durch die Entlastung der betroffenen Kniegelenksregion mit einem Kissen erreicht werden. Spezielle Formen des Meniskusrisses, z. B. ein Korbhenkelriss, können durch ein immer wiederkehrendes oder dauerhaftes Einklemmen des gerissenen Meniskusanteils zwischen dem Oberschenkelknochen und dem Schienbein zu Blockierungs- oder Schnappphänomenen, mit der Unfähigkeit das Kniegelenk zu beugen oder zu strecken, führen. Die Beschwerden projizieren sich abhängig von der Lage des Risses auf den vorderen (Vorderhorn), mittleren (Pars intermedia) oder hinteren (Hinterhorn) Anteil des inneren oder äußeren Kniegelenkspaltes. Das mögliche Wegknicken des Kniegelenkes ist als unwillkürlicher Reflex auf das drohende Schmerzereignis zu werten.

Diagnose: Meniskusriss

Eine ausführliche Patientenbefragung nach auslösendem Schmerzereigniss, Blockierungs- oder Schnappphänomenen, Instabilitätsgefühl, Beschwerdelokalisation und Momenten der Schmerzverstärkung, sollte am Anfang stehen und kann bereits richtungsweisende Informationen liefern. Erhärtet wird die erste Verdachtsdiagnose durch die körperliche Untersuchung. Der Arzt wendet dabei spezielle Meniskus-Tests an, so zum Beispiel wird der Unterschenkel bei gebeugtem Kniegelenk nach innen und nach außen gedreht. Treten bei der Außendrehung des Unterschenkels Schmerzen auf der Innenseite des Kniegelenkes auf, spricht dies für einen Innenmeniskusschaden. Diese Untersuchungstechniken können allerdings bei einem Patienten mit einem hochschmerzhaften und blockierten Kniegelenk, z. B. nach einem frischen Verdrehtrauma, schmerzbedingt nicht immer durchgeführt werden. Charakteristisch ist auch der Druckschmerz über dem betroffenen Gelenkspalt, der allerdings auch bei Patienten mit einer Arthrose ohne Meniskusriss ausgelöst werden kann. Generell ist die Unterscheidung zwischen arthrose- und meniskusbedingten Beschwerden nicht immer leicht! Akute und stechende Beschwerden sprechen eher für einen Meniskusschaden, dumpfe und chronische Schmerzen wechselnder Intensität für die Arthrose als Ursache.

Eine genaue Beurteilung der Menisken ist anhand eines Röntgenbildes des Kniegelenkes nicht möglich. Trotzdem gehört ein Röntgenbild bei Patienten mit einem frischen Verdrehunfall zum Ausschluss einer knöchernen Begleitverletzung oder bei älteren Patienten zur Beurteilung des Degenerationsgrades zur Basisdiagnostik. Die Kernspintomographie (MRT) ermöglicht eine exakte Darstellung der Menisken und kann bei der Abgrenzung des Meniskusschadens gegenüber der Arthrose hilfreich sein, während die Ultraschalluntersuchung und die Computertomographie im Rahmen der üblichen Meniskusdiagnostik keine Rolle spielen. Ein intakter Meniskus stellt sich im MRT in der Ansicht von vorne als homogene dreieckige Struktur dar, während eine die Oberfläche des Dreiecks erreichende Linie für einen Meniskusriss spricht (siehe Abbildung 2).

Der Meniskus ist gerissen – was tun?

Nicht jeder Meniskusriss muss operiert werden! Ein Patient mit einem stabilen Meniskusschaden ohne Gelenkblockierung bei fortgeschrittenem Arthrosegrad des Kniegelenkes, kann durchaus nicht-operativ (konservativ) behandelt werden. Der Betroffene sollte jedoch darüber aufgeklärt werden, dass bei unveränderter Schmerzsituation unter der konservativen Therapie, eine Gelenkspiegelung zu einem späteren Zeitpunkt notwendig werden kann. Die Palette an konservativen Maßnahmen ist umfangreich, angefangen von Schmerzmitteln und Umschlägen im Bedarfsfall, bis hin zur Physiotherapie und physikalischen Verfahren - zahlreiche Patienten können so mit Erfolg behandelt werden und berichten über einen vollständigen Rückgang der Beschwerden!

Auf der anderen Seite gibt es klare Situationen, die für eine operative Behandlung sprechen. Dazu gehört der akute unfallbedingte Meniskusschaden. Es gibt ferner Hinweise darauf, dass ein Meniskusschaden zusätzlich den Knorpel schädigen kann, weshalb gerade bei jüngeren Patienten die Gelenkspiegelung (Arthroskopie) zu bevorzugen ist. Leidet ein Patient unter hochgradigen Schmerzen und einer Gelenkblockierung, gibt ein Patient regelmäßig auftretende Schmerzattacken trotz konservativer Behandlung an oder führen die nicht-operativen Behandlungsverfahren zu keiner dauerhaften Beschwerdelinderung, sollte ebenfalls eine Arthroskopie empfohlen werden.

Eine Kniegelenksarthroskopie mit Meniskussanierung wird heutzutage ambulant durchgeführt, es sei denn schwerwiegende Nebenerkrankung oder andere Gründe sprechen dagegen. Es handelt sich bei der Arthroskopie um ein minimalinvasives Verfahren, dass in der Regel mit zwei etwa 1 cm kleinen Schnitten an der Vorderseite des Kniegelenkes auskommt, über die die Kamera und das notwendige Instrument eingebracht werden.

Sparsame Teilentfernung, Naht oder Ersatz des geschädigten Meniskus?

Grundsätzlich stehen drei verschiedene operative Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Dabei werden folgende Faktoren bei der Wahl des operativen Verfahrens berücksichtigt: Größe, Form, Lage und Zeitpunkt des Meniskusrisses, Zustand des Knorpels und der Stabilität des Kniegelenkes, die Beinachse sowie Patientenalter und -gewicht.

Die Meniskusteilentfernung hat zum Ziel den beschwerdebereitenden gerissenen Meniskusanteil sparsam zu entfernen und einen möglichst hohen Meniskusanteil zu belassen, der die arthrose-vorbeugende Funktion des Meniskus weiterhin erfüllen kann (Pufferung, Verbesserung der Lastübertragung, etc.). Sie kommt in Betracht bei Patienten mit Meniskusrissen in der zentralen (nichtdurchbluteten) Zone, komplexen Rissen oder stark degenerierten Meniskusschäden, bei Patienten mit operativ nicht korrigierbarer Gelenkinstabilität oder bei Patienten mit X- oder O-Beinfehlstellung und fortgeschrittenen Knorpelläsionen (siehe Abbildung 3).

Insbesondere für jüngere Patienten mit einem frischen Meniskusriss in der äußeren (durchbluteten) Zone ohne größere Verschleißerscheinungen des stabilen Kniegelenkes, stellt die Meniskusnaht eine Alternative dar. Einschränkend sollte ergänzt werden, dass nicht jede Meniskusnaht zu dem gewünschten Erfolg führt.

Der Meniskusersatz durch einen Spendermeniskus oder einen künstlich hergestellten Meniskus aus Kollagen oder Polyurethan, stellt gegenwärtig noch kein Standardverfahren dar. Eingesetzt wird diese seltene Technik in der überwiegenden Anzahl bei großen Meniskusdefekten jüngerer Patienten mit gesunden Knorpelverhältnissen, stabilem Kniegelenk und gerader Beinachse. Es bleibt abzuwarten, ob der Meniskusersatz die Zukunft der Meniskuschirurgie darstellen wird.

Über den Autor

Prof. Dr. med. Jens Kordelle
Prof. Dr. med. Jens Kordelle
Chefarzt der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Agaplesion Evangelisches Krankenhaus Mittelhessen

Bildergalerie

Aktuelle Ausgabe3/2018