Therapie der akuten Cholezystitis bei älteren Patienten:
doch die Chirurgie bevorzugen?
Die akute Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase, die sich innerhalb von Stunden, meist als Folge eines Zystikusverschlusses entwickelt. Die Stase der Galle führt zu einer Minderdurchblutung und zur lokalen Entzündung der Galleblasenwand. Die akute Cholezystitis äußert sich klinisch durch starke Bauchschmerzen, die insbesondere im rechten Oberbauch oder in der Magengrube lokalisiert sind. Die Schmerzen können in die rechte Schulter oder in den Rücken ausstrahlen und werden durch die Atmung verstärkt. Begleitsymptome sind Fieber, Übelkeit, Erbrechen und eine lokale Abwehrspannung. Das Murphy-Zeichen ist meistens positiv. Eine akute Cholezystitis kann in einen chronischen Zustand übergehen. Es kommt zur Fibrosierung, die Gallenblase schrumpft und verliert ihr ursprüngliches Kontraktionsvermögen.
Bei der Blutuntersuchung finden sich typischerweise erhöhte Entzündungs- und Leberwerte. Bei Verschluss der Hauptgallengangs (Ductus Choledochus) sind zusätzlich die Cholestaseparameter (Bilirubin, Alkalische Phosphatase und g-GT) erhöht.
Bildgebende Verfahren wie Sonographie oder CT sind entscheidend zur Diagnose und zum Ausschluss anderer Erkrankungen.
Die operative Entfernung der Gallenblase, die Cholezystektomie, ist die Therapie der Wahl. Diese erfolgt in den meisten Fälle hauptsächlich minimal-invasiv (laparoskopisch). Eine antibiotische Therapie kann für 3 bis 5 Tage notwendig sein. Zu den häufig verwendeten Antibiotika gehören Ceftriaxon, Ciprofloxacin oder Levofloxacin, oft in Kombination mit Metronidazol zur Abdeckung anaerober Erreger. Bei schweren septischen Fällen kann auch Piperacillin/Tazobactam oder Carbapeneme wie Imipenem oder Meropenem eingesetzt werden. Diese Patienten werden dann intensiv-medizinisch betreut.
Die Patienten bleiben in aller Regel 3 bis 7 Tage stationär.
Bei älteren Menschen stellt die Behandlung der akuten Entzündung der Gallenblase allerdings weiterhin eine echte therapeutische Herausforderung dar, insbesondere aufgrund der häufigen Komorbiditäten dieser Patientengruppe.
Eine April 2025 in JAMA Surgery veröffentliche Arbeit ging der Frage nach, ob die operative der nicht-operativen Behandlung der akuten Cholezystitis bei älteren multimorbiden Patienten überlegen ist.
Bei den 32 527 eingeschlossenen Patienten lag das Durchschnittsalter bei 78,8 Jahren (IQR, 72,4-85,2 Jahre). 21 728 Patienten (66,8 %) wurden einer Cholezystektomie unterzogen. Von den 10 799 Patienten (33,2 %), die nicht operativ behandelt wurden, erhielten 3462 (32,1 %) eine perkutane Cholezystostomiesonde, und der Rest eine antibiotische Behandlung.
Der primäre Endpunkt dieser Studie war die 30- und 90-Tage-Mortalität. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die Wiederaufnahmeraten bzw. die Wiederaufnahmeraten in der Notaufnahme (WN) und die Kosten.
Ergebnisse:
Bei allen Patienten war die operative Behandlung mit einem geringeren Risiko für die 30-Tage-Sterblichkeit (Risikodifferenz [RD], -0,03; P < .001) und die 90-Tage-Sterblichkeit (RD, -0,04; P < .001) im Vergleich zur nichtoperativen behandelten Patienten verbunden.
Bei den Patienten, bei denen die Behandlungsentscheidung klinisch gleichwertig war, war die Sterblichkeit in der operativen und der nichtoperativen Behandlungsgruppe ähnlich.
Die operativ behandelten Patienten waren mit einem geringeren Risiko für 30-tägigen Wiederaufnahmen (RD, -0,15; P < .001) und 90-tägigen Wiederaufnahmen (RD, -0,23; P < .001) bzw. einem geringeren Risiko für 30-tägigen WN-Wiederaufnahmen (RD, -0,09; P < .001) und 90-tägigen WN-Wiederaufnahmen (RD, -0,12; P < .001) verbunden.
Die risikobereinigten Kosten der operativen Behandlung waren bei der Indexeinweisung höher (+2870,84 $; P < .001) und nach 90 Tagen (-5495,38 $; P < .001) und 180 Tagen (-9134,66 $; P < .001) niedriger als bei der nichtoperativen Behandlung.
Die Wissenschaftler konnten Folgendes feststellen:
- Eine geringere Mortalität in Verbindung mit der Entfernung der Gallenblase.
- Eine geringere Rate an Rehospitalisierung bzw. Wiederaufnahme in die Notaufnahme (WN) nach 30 und 90 Tagen nach der Entfernung der Gallenblase.
- Ein chirurgischer Eingriff innerhalb von 180 Tagen bei mehr als einem Viertel der ursprünglich nicht operierten Patienten.
- Eine erneute Krankenhauseinweisung wegen wiederkehrender Gallenerkrankungen bei der Mehrheit der nicht operierten Patienten, während die Patienten, die eine Cholezystektomie hatten, vor allem zur Nachsorge nach dem Krankenhausaufenthalt zurückkehrten (Komplikationen oder Exazerbation von zugrunde liegenden Komorbiditäten).
Die im Fachblatt Jama Surgery veröffentlichten Ergebnisse zeigen eine geringere Mortalität und eine niedrigere Rehospitalisierungsrate bei den operierten im Vergleich zu den nicht-operierten Patienten. Sie legen daher nahe, dass bei älteren Patienten mit Multimorbidität und akuter Cholezystitis die Cholezystektomie der konservativen Behandlung vorzuziehen ist.
Dr. C. Ondo Meva, Chefarzt Zentrum für Allgemeine, Viszerale und Onkologische Chirurgie, Dill-Kliniken
