Endometriose - eine Volkskrankheit (Teil 1)

"Seit Jahren habe ich Schmerzen bei der Regelblutung. Sie treten meist schon 3 Tage vor der Blutung auf."

Über diese typischen Beschwerden klagen viele Frauen. Häufig ist die Ursache eine Erkrankung, die wir Endometriose nennen. Wir gehen heute davon aus, dass ca. 10% aller Frauen in Deutschland unter einer Endometriose leiden (eine genaue Zahl ist nicht bekannt, da die Studien dazu unterschiedliche Aussagen machen), bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch sind es sogar fast die Hälfte! Da die Symptome häufig nicht eindeutig sind, vergehen im Durchschnitt bis zu 10 Jahre, bis eine Endometriose diagnostiziert wird. Das ist viel zu lang und bedeutet für die betroffenen Frauen einen unerträglich langen Leidensweg. In Social media ist das Thema weit verbreitet, meist jedoch von Laien veröffentlicht, so dass die dortigen Aussagen nicht immer dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen. Deshalb ist es wichtig, den Fokus ärztlicherseits darauf zu richten. Wir beschäftigen uns schon seit vielen Jahren mit der Endometriose. Eine jüngst erschienene, stark überarbeitete Deutsche Leitlinie, hat sich deshalb extra dieses wichtigen Themas angenommen. Und in dieser Leitlinie, die eine Empfehlung zur Diagnostik und Therapie für alle Ärzte darstellt, gab es einen für alle betroffenen Frauen wesentlichen Paradigmenwechsel, sowohl in der Diagnostik als auch in der Behandlung der Endometriose, doch davon später mehr.

Übrigens kann die Endometriose auch schon bei sehr jungen Mädchen auftreten. In einer im Jahr 2022 veröffentlichten Metaanalyse aus 19 Studien mit insgesamt 1243 jungen Frauen mit Regelschmerzen und chronischen Unterbauchschmerzen fand sich bei 64% der Mädchen bei der Laparoskopie eine Endometriose! Diese kann in sehr seltenen Fällen sogar schon vor der ersten Regelblutung (Menarche) auftreten.

Was ist eine Endometriose?

Gebärmutterschleimhaut (Endometrium)-ähnliche Zellen kommen außerhalb der Gebärmutterhöhle vor, zum Beispiel am Bauchfell (Peritoneum), an den Eierstöcken, am Eileiter, an/in der Harnblase, am Darm, sie können aber auch in der Lunge oder an der Haut auftreten. Sie rufen eine Art Entzündungsreaktion hervor, die häufig äußerst schmerzhaft ist. Diese schmerzhafte Erkrankung führt bei vielen Frauen zu einer Verminderung der Leistungsfähigkeit, bis hin zu einer Frühverrentung. Stimuliert werden diese Endometriosezellen durch das wichtigste weibliche Hormon, das Östrogen. Damit stellt sich die Frage nach der Entstehung der Endometriose.

Wie entsteht eine Endometriose?

Das weiß man bis heute nicht genau. Es gibt mehrere Theorien, wie eine Endometriose entstehen kann. Die verbreiteteste Hypothese ist, dass die Endometriosezellen über den Eileiter in den Bauchraum verschleppt werden und sich dort z.B. am Bauchraum ansiedeln (Implantationshypothese). Bei einer Bauchspiegelung sind diese Endometriosezellen i.d.R. gut zu diagnostizieren (s. Abb. 1). Doch diese Theorie erklärt nicht alle Endometrioseerkrankungen, so kann eine Endometriose auch in der Lunge vorkommen, weswegen von einer Verschleppung über das Lymph- oder Blutgefäßsystem ausgegangen wird. Denkbar ist auch, dass versprengtes Endometriumgewebe schon im Mutterleib an falschen Stellen angelegt wurde. Auch durch Operationen - wie einen Kaiserschnitt oder bei der Naht eines Dammschnittes - kann Endometriumgewebe verschleppt werden, zum Beispiel in das Muskelgewebe der Bauchdecke, des Dammes oder die Haut.

Es konnten einige Risikofaktoren für das Entstehen einer Endometriose gefunden werden, ohne dass diese aber bei allen Frauen auftreten. Bekannt ist, dass eine Endometriose häufiger auftritt, wenn auch Verwandte ersten Grades daran erkrankt sind, auch ein kurzer Menstruationszyklus von weniger als 27 Tagen oder einer verlängerten Regelblutung, wie auch späte oder wenige Schwangerschaften gelten als Risikofaktoren.

Wie fällt eine Endometriose auf?

Eine Endometrioseerkrankung kann viele unterschiedliche Beschwerden hervorrufen. Typisch sind die vor der Regelblutung auftretenden Schmerzen, es können aber auch allgemeine Unterbauchschmerzen - über den gesamten Monat verteilt - auftreten, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, aber auch vermehrte Übelkeit, Zyklus-Blutungsstörungen, vermehrte Müdigkeit (Fatigue-Syndrom), Darmbeschwerden, vermehrte Kopfschmerzen, Schwindel, vermehrte Infektanfälligkeit und bisweilen auch eine leicht erhöhte Körpertemperatur. Viele diese Symptome sind recht unspezifisch, das ist auch ein Grund dafür, dass die Endometrioseerkrankung häufig so spät festgestellt wird. Erschwerend kommt noch hinzu, dass es unterschiedliche Formen der Endometriose gibt.

Ein ganz wesentlicher Effekt der Endometriose findet häufig zu wenig Beachtung, der der zwischenmenschlichen Beziehung. Endometriose ist häufig mit Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verbunden. Manche sexuellen Stellungen rufen mehr Schmerzen hervor als andere. Frauen, die an einer Endometriose leiden, können allgemein eine verminderte Lust auf Sexualität haben (Libidoverlust), klagen häufig über eine verminderte sexuelle Erregung und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Auch wird die Scheide häufig nicht mehr feucht, was zu weiteren Schmerzen führen kann. Ganz allgemein kann durch die Endometrioseerkrankung die Zufriedenheit mit Sexualität und die Orgasmusfähigkeit reduziert sein.

Ein einfühlsames und vertrauensvolles Gespräch mit der Frauenärztin oder dem Frauenarzt kann hier wesentlich zum Verständnis der Beschwerden und deren Linderung beitragen. Deshalb sollten Ärztinnen und Ärzte dieses Thema bei ihren Endometriosepatientinnen immer ansprechen.

Welche Arten der Endometriose gibt es?

Unterschieden wird die Endometriose, je nachdem an welcher Lokalisation sie auftritt:

Peritoneale Endometriose

Im gesamten Bauchraum, meistens jedoch im kleinen Becken, z.B. an bestimmten Bandstrukturen, hinter den Eierstöcken oder an dem Bauchfell über der Harnblase können sich Endometriosezellen ansiedeln und rufen häufig starke Schmerzen hervor. Diese Art der Endometriose ist häufig nur per Operation (Bauchspiegelung) exakt zu diagnostizieren, wobei sie bei der Bauchspiegelungs-Operation gleichzeitig mit entfernt oder durch Hitzeanwendung zerstört werden können, beide Methoden sind gleich effektiv, das Herausschneiden der Endometrioseherde ermöglicht aber zusätzlich eine feingewebliche Diagnosesicherung in der Pathologie, so dass zumindest ein eindeutiger Herd entfernt werden sollte. Doch nicht immer ist eine Bauchspiegelung erforderlich. Nach heutigem Verständnis der Endometriose wird auch schon bei typischen Beschwerden medikamentös behandelt, davon mehr im zweiten Teil in der nächsten Ausgabe.

Ovarielle Endometriose (am Eierstock)

Das ist die vielleicht harmloseste Variante der Endometriose, sie macht häufig keine Beschwerden und wird nicht selten zufällig anläßlich einer Ultraschalluntersuchung festgestellt. Das Endometriom - so nennt man die ovarielle Endometriose - weist im Ultraschall aufgrund der Einblutung ein ganz typisches Bild auf. Operiert wird ein Endometriom aber nur in ganz bestimmten Fällen. Das besprechen wir im zweiten Teil zur Endometriose in der nächsten Ausgabe.

Tief infiltrierende Endometriose

Das ist die unangenehmste Form der Endometriose, zum einen, weil sie häufig fürchterliche Schmerzen hervorruft und weitere Komplikationen wie eine Kompression des Harnleiters hervorrufen kann, zum anderen aber auch, da sie für eine Operation nur schwer zugänglich ist und eine solche Operation bisweilen auch nicht einfach durchgeführt werden kann. Diese tief infiltrierenden Endometrioseherde können neben der Scheide, aber auch im Gewebe zwischen der Scheide und dem Enddarm, am Harnleiter oder am Zwerchfell sitzen und stellen auch für den versierten Operateur eine Herausforderung dar, so dass auch hier zuerst eine medikamentöse Behandlung angestrebt wird. Falls diese nicht zum Erfolg einer Beschwerdefreiheit führt, muss operiert werden, dann ist aber das Ziel, alle Endometrioseherde komplett zu entfernen. Dies kann bei einem Darmbefall sogar passager zu einem künstlichen Darmausgang führen. Sitzt die Endometriose nur oberflächlich am Darm, wird diese nur oberflächlich abgetragen. Nach oberflächliche Abtragung kann es aber häufiger zu einem Wiederauftreten der Endometriose kommen (Rezidiv).

Adenomyosis uteri

Normalerweise kommen Endometriumzellen nur im Inneren der Gebärmutter, der Gebärmutterhöhle vor. Krankhaft ist das Auftreten von endometriumähnlichen Zellen in der Muskelwand der Gebärmutter und kann erhebliche Schmerzen hervorrufen. Typischerweise haben die betroffenen Frauen starke Schmerzen vor und bei der Regelblutung. Die Adenomyosis kann im Ultraschall oder im MRT diagnostiziert werden, siehe unten bei "Diagnostik der Endometriose". Die Behandlung ist medikamentös, falls die Familienplanung aber schon abgeschlossen und der Leidensdruck hoch ist, kann auch eine Gebärmutterentfernung angeraten sein.

Diagnose einer Endometriose

Eine Ursache dafür, dass eine Endometrioseerkrankung häufig erst spät festgestellt wird ist die schwierige Diagnosefindung. Ein Endometriom läßt sich leicht im Ultraschall sehen, eine peritoneale Endometriose entzieht sich aber meist der bildgebenden Diagnose mittels Ultraschalls oder MRT. Aktuell sieht man in der Endometrioseforschung den transvaginalen Ultraschall und das MRT als gleichwertig in der Diagnosefindung an.

Eine tief infiltrierende Endometriose kann bisweilen gefühlt werden, auch gibt die Patientin typische Beschwerden z.B. beim Stuhlgang oder beim Geschlechtsverkehr an. Bildgebend kann man häufig die tief infiltrierende Endometriose feststellen.

Für die Adenomyosis uteri, die früher nur per MRT gesehen werden konnte, gibt es mittlerweile typische Ultraschallkriterien. So sieht man häufig eine vergrößerte, kugelige Gebärmutter, auch eine unterschiedliche Wanddicke der Gebärmuttervorder- und hinterwand kann ein Hinweiszeichen sein. Auch kann die Gebärmutter in ihrer Form verändert sein, so dass der obere Anteil der Gebärmutter nach hinten (darmwärts) zeigt, währen der vordere Anteil nach vorne (blasenwärts) gebogen ist. Das nennt man Fragezeichen-Phänomen (s. Abb. 2).

Wesentliche Neuerung durch die neue Leitlinie ist, dass eine (medikamentöse) Behandlung auch eingeleitet werden kann, wenn bildgebend keine Endometriose "gesichert" werden kann. Falls das klinische Bild eindeutig ist, wird heute medikamentös behandelt und erst bei ausbleibendem Erfolg dieser Behandlung oder bei gleichzeitigem Kinderwunsch wird eine weitergehende Diagnostik mit einer Bauchspiegelung indiziert. Dadurch wird gewährleistet, dass Frauen schneller eine adäquate Behandlung bekommen und der Leidensweg deutlich verkürzt wird.

Die sicherste, aber für die Patientin einschneidenste Option zur Diagnose einer Endometriose ist die Laparoskopie in Vollnarkose. Dabei können im Bauchraum alle Endemetrioseherde inspiziert werden und sollten dann auch - bis auf das Endometriom - komplett entfernt werden. Das Endometriom nimmt bei der Operation eine Sonderstellung ein. Bei der Resektion einer Endometriosezyste wird immer auch gesundes Eierstockgewebe geschädigt, was insbesondere bei bestehendem Kinderwunsch ungünstig ist. Daher werden beidseitige Endometriome möglichst nicht operiert und vor der Operation eines Endometrioms sollte die Gesamtleistung der Eierstöcke bezüglich eines Kinderwunsches überprüft werden. Das geschieht mit einer Blutentnahme, bei der das sog. Anti-Müller-Hormon (AMH) bestimmt wird. Das AMH gibt in etwa die Reserve der Eierstöcke bezüglich der (noch) vorhandenen Eibläschen an. Ist der AMH-Wert schon recht niedrig sollte von einer operativen Entfernung einer Endometriosezyste abgesehen werden.

Falls eine Operation durchgeführt wird, ist es wichtig, dass der Befund exakt dokumentiert wird. Dazu wird eine Klassifikation nach der amerikanischen Gesellschaft für Kinderwunschbehandlung (rASRM-Score) und heutigentags bevorzugt, nach dem ENZIAN-Score genutzt. Dies ermöglicht auch jedem weiter behandelden Frauenarzt oder Frauenärztin sich ein Bild vom Ausmaß der Endometrioseerkrankung zu machen und ist ein wesentlicher Bestandteil der Therapieplanung.

Welche therapeutischen Optionen betroffenen Frauen zur Verfügung stehen, welche Therapieart wann sinnvoll ist, erklären wir in der nächsten Ausgabe. Dabei ergeben sich ganz spannende und für die Endometriosebehandlung ganz neue Fragestellungen: Was kann die Patientin selbst tun? Welche Rolle spielen Vitamine in der Entstehung und Behandlung der Endometriose? Welche Rolle kommt dem Vitamin D zu? Welche Rolle spielen Aromaöle bei der Behandlung der Endometriose? Helfen Sport, Physiotherapie oder Osteopathie gegen Endometriosebeschwerden? Das erklären wir in der nächsten Ausgabe.

Über den Autor

Dr. Axel Valet
Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Herborn

Bildergalerie

Abb. 1: Endometrioseherde am Bauchfell (Bildnachweis: Kay Goerke und Axel Valet (Hg.): Gynäkologie und Geburtshilfe hoch2, Urban & Fischer Verlag) Abb. 2: Fragezeichen-Phänomen in der transvaginalen Sonographie bei Adenomyosis uteri (Foto: Praxis Dr. Valet)Abb. 1: Endometrioseherde am Bauchfell (Bildnachweis: Kay Goerke und Axel Valet (Hg.): Gynäkologie und Geburtshilfe hoch2, Urban & Fischer Verlag) Abb. 2: Fragezeichen-Phänomen in der transvaginalen Sonographie bei Adenomyosis uteri (Foto: Praxis Dr. Valet)Abb. 1: Endometrioseherde am Bauchfell (Bildnachweis: Kay Goerke und Axel Valet (Hg.): Gynäkologie und Geburtshilfe hoch2, Urban & Fischer Verlag) Abb. 2: Fragezeichen-Phänomen in der transvaginalen Sonographie bei Adenomyosis uteri (Foto: Praxis Dr. Valet)