Stellenwert der klinischen Ethik im Krankenhaus

Medizinisch machbar- ethisch vertretbar?

I. Einleitung
Ethische Fragestellungen gewinnen im klinischen Alltag zunehmend an Bedeutung, nicht zuletzt wegen der immer qualifizierteren Behandlungsmöglichkeiten. Während Ethik-Kommissionen seit Jahrzehnten insbesondere an Universitätskliniken-Kliniken über Forschungsprojekte entscheiden, etablieren sich auch in kleineren Krankenhäusern sogenannte Ethik-Komitees. Ethik-Kommissionen sind eingesetzte Gremien mit Medizinern, Naturwissenschaftlern, Theologen, Juristen und gegebenenfalls auch Philosophen.

Bei der von ihnen durchgeführten Prüfung und Genehmigung von Forschungsprojekten müssen zahlreiche gesetzliche Grundlagen berücksichtigt werden: Berufsordnung für Ärzte (MBO), Arzneimittelgesetz (AMG), Röntgenverordnung (RÖV), Stammzellgesetz (StZG), Transplantationsgesetz (TPG), Tierschutzgesetz (TierSchG) etc.

Im Gegensatz dazu beurteilen Ethik-Komitees keine Forschungsvorhaben. Schwerpunkt ihrer Arbeit ist die Klärung der Frage, ob die aktuell durchgeführten oder vorgesehenen Therapien dem Willen des Patienten entsprechen - unter Berücksichtigung des mutmaßlichen Patientenwillens oder der Patientenverfügung.

Ethik-Komitees sollen dazu beitragen, den Umgang mit den Menschen und die Entscheidungen in den Bereichen ärztliche Versorgung, Pflege und Ökonomie moralisch-ethisch zu prägen.

Verantwortungsbewusstsein, Respekt, Rücksichtnahme, Selbstbestimmungs-recht, Vertrauen und Mitgefühl sollen sowohl die Beziehung zum Patienten, als auch das Miteinander der Angestellten bestimmen. Die Sensibilisierung hierfür gehört ebenfalls zu den originären Aufgaben eines Ethik-Komitees. Auch diese Komitees sind multidisziplinär, multiprofessionell und hierarchieübergreifend zusammengesetzt. Die Mitglieder sind curricular weitergebildet im Bereich der Bio-Ethik, der Methodologie ethischer Fallanalysen, den Standards klinischer Ethikberatung, den ethischen und rechtlichen Aspekten der Sterbehilfe, des Umgangs mit Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten, der Therapiebegrenzung. Qualitätssicherung und die Evaluation der klinischen Ethikberatung sind unabdingbar.

Schauen wir nur ein paar Jahrzehnte zurück, entdecken wir bahnbrechende Entwicklungen in der Medizin, die für uns heute selbstverständlich geworden sind. So wurde das Penicillin von Flemming 1928 entdeckt und der erste Patient 1941 mit Penicillin behandelt, 1942 begann die industrielle Produktion der Antibiotika. Auch die Anästhesie und die Intensivstationen, die uns heute so selbstverständlich sind, haben nur eine kurze historische Entwicklung. So wurde in Kopenhagen die erste Intensivstation 1954 öffnet, die Verbreitung der sogenannten endotrachealen Intubation zur Beatmung etablierte sich erst nach dem zweiten Weltkrieg. Der erste Lehrstuhl für Anästhesie wurde 1960 in Mainz eingerichtet. Maschinelle Beatmungsmaschinen stehen erst seit der Mitte des 20. Jahrhunderts zur Verfügung. Circa 80.000-100.000 Patienten sind in Deutschland dialysepflichtig und damit nur durch diese Methode lebensfähig. 1924 entwickelte Georg Haas die erste Dialyse am lebenden Menschen, 1950 wurde das erste Dialysezentrum in Schweden eröffnet. Erst seit Ende der sechziger Jahre gibt es die Dialyse „für Alle“ als Kassenleistung. Die heutigen Entwicklungen in der Medizintechnik überschlagen sich, so sind mobile Beatmung, künstliches externes Herz, und häusliche Intensiv-Pflege schon fast zur Selbstverständlichkeit geworden. Allein 800-1000 Leistungserbringer in Deutschland bieten die sogenannte „häusliche Intensiv -Pflege“ an, und hier werden Patienten mit Trachealkanüle und zum Teil beatmet rund um die Uhr von Pflegekräften im häuslichen Umfeld betreut.

Ein Blick auf die Organtransplantation zeigt uns ähnliche Entwicklungen in den letzten Jahrzehnten. Die erste Nierentransplantation wurde 1963 durchgeführt. Aktuell werden in Deutschland über 2500 solche Transplantationen pro Jahr durchgeführt. Die erste Lebertransplantation gab es 1963, die erste Herztransplantation durch Professor Christiaan Barnard in Kapstadt war 1967. Selbst Pankreas-Transplantationen sind seit 1979 möglich, Lungentransplantationen seit 1988. All dies zeigt, wie mannigfaltige medizinische Möglichkeiten wir im Vergleich zur Mitte des 20. Jahrhunderts haben, um schwerkranke Menschen am Leben zu halten.
- Warum brauchen wir klinische Ethikberatung?

- Wodurch werden die Fragen nach Therapielimitierung und Sterbehilfe immer dringender?

II. Grundlage medizinischen Handelns

Grundsätzliche Voraussetzungen jeder medizinischen Maßnahme, die an einem Menschen vorgenommen wird – und sei es nur eine einfache Blutentnahme –, sind die medizinische Indikation und der Patientenwille. Definiert ist die Indikation - die erste Säule - als medizinische Maßnahme bei einem bestimmten Krankheitsbild, bei dem diese angebracht ist und zum Einsatz kommen soll (Quelle: Wikipedia). Wichtig hervorzuheben ist, dass „Krankheitsbild“ nicht gleich „Diagnose“ ist. Eine Hirnblutung wäre die reine Diagnose. Der Begriff Krankheitsbild hingegen umschreibt die individuellen Umstände, zum Beispiel die Hirnblutung eines 92-jährigen Patienten, der das Vollbild der Demenz hat und komatös in die Klinik eingeliefert wird. Die Indikation zur Operation ist hier eine andere als bei einem 42-jährigen Patienten ohne Vorerkrankungen.

Im klinischen Alltag stellt sich immer wieder die Frage nach der Indikation zur Dialyse bei Nierenversagen – eine Therapieform, die es vor 60 Jahren noch nicht gab.

Besteht bei einem 89-jährigen Patienten, der seit 6 Monaten stationär behandelt wird, seit zwei Monaten anhaltend komatös und beatmet ist, die medizinische Indikation zur Dialyse? Nein!

Legitimiert wird jede Handlung am Patienten, sei es durch Ärzte, Pflegepersonal, Therapeuten etc. nur durch die zweite Säule – den Patientenwillen.

Nur im absoluten Notfall ist eine Behandlung ohne Zustimmung erlaubt. Jede Behandlungsmaßnahme bedarf der ausdrücklichen Zustimmung

• des Behandelten oder

• eines gesetzlichen Vertreters.

Für den Vertreter ist der vermeintliche Patientenwille entscheidend. §1901a, Abs.1 BGB definiert die rechtliche Verbindlichkeit von Patientenverfügungen und Betreuungen. Ein Zuwiderhandeln entspricht dem Tatbestand der Körperverletzung. Patientenverfügungen müssen von den behandelnden Ärzten exakt interpretiert werden und dürfen nicht grundsätzlich zu einer rigorosen Therapielimitierung führen! Eine bestehende Patientenverfügung ist seltenst die radikale Ablehnung von Intensivtherapie bei einer akut kritischen Erkrankung.

Ärztliches Handeln orientiert sich auch heute noch an dem Eid des Hippokrates (460-370 v. Chr.). Bereits er formulierte das Gebot, Kranken nicht zu schaden, die Schweigepflicht einzuhalten, sexuelle Handlungen an Patienten zu unterlassen, keinen Schwangerschaftsabbruch vorzunehmen und keine aktive Sterbehilfe zu leisten.

Die heute auf vielen Ebenen diskutierte Frage der zulässigen Form der Sterbehilfe formulierte Hippokrates vor fast 2500 Jahren: „…auch werde ich niemandem ein tödliches Gift geben, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, und ich werde auch niemanden dabei beraten…“

Viele dieser Gedanken und Vorgaben finden wir heute noch in den ethischen Aspekten der Arzt-Patienten-Beziehung wieder. Wir sprechen vom Autonomie-, vom Nicht-Schadens-, vom Fürsorgeprinzip und vom Prinzip der Gerechtigkeit.

Jeder Patient soll autonom seine eigenen Entscheidungen in persönlichen Angelegenheiten treffen können. Aufgabe des Arztes ist es, den Patienten so zu informieren und aufzuklären, dass er in der Lage ist, eine vernünftige Entscheidung zu treffen. Das Nicht-Schadens-Prinzip -primum non nocere- formulierte Hippokrates sinngemäß: „…Ich will zum Nutzen der Kranken eintreten, mich enthalten jedes willkürlichen Unrechts und jeder anderen Schädigung…“.
Diesen Grundsatz muss jeder Pflegende, jeder Therapeut und jeder Arzt verinnerlicht haben. Dieser Grundsatz allein ist aber nicht ausreichend für eine gute Behandlung. Ziel ist immer auch die Verwirklichung des Fürsorge-Prinzips. Durch medizinisches Handeln soll das Patienten-Wohl gefördert werden. Es gebietet die Fürsorge, dem Patienten nicht nur nicht zu schaden, sondern ihm zu helfen und Gutes für ihn zu bewirken.

Wie diese Systematik in der Bewertung von Behandlungsindikationen helfen kann, zeigt das Beispiel einer 32-jährigen Patienten mit schwerer Anorexia nervosa (Magersucht). Die Patientin hat seit Jahren trotz mehrerer Klinikaufenthalte keine nennenswerte Gewichtszunahme und befindet sich aktuell in kritischem, aber nicht lebensbedrohlichem Zustand. Sie lebt allein und droht im Falle der Entlassung aus der Klinik zu verwahrlosen. Es stellt sich die Frage der Zwangsernährung und Betreuung. Das Autonomieprinzip gesteht der Patientin zu, die Zwangsernährung und die gesetzliche Betreuung abzulehnen. Nach dem Nicht-Schadens-Prinzip muss die Traumatisierung der Patientin durch eine Ernährung gegen ihren Willen vermieden werden. Das Fürsorge-Prinzip verpflichtet aber zur Hilfe. Ziel der Fürsorge ist es immer, die Formen der Hilfe zu finden, die der Individualität des Patienten gerecht werden. In diesem konkreten Fall entschied man sich zunächst gegen eine Zwangsernährung und entließ die Patientin mit einem intensiven ambulanten Betreuungsdienst nach Hause.

III. Klinische Ethik-Beratung

Eine wesentliche Aufgabe eines Ethik-Komitees, das in einem Krankenhaus angesiedelt ist, sind die so genannten Ethik-Konsile, die sich überwiegend mit Fragen der weiteren Behandlung auseinandersetzen. Besonders die Krankenhäuser die schwerst hirngeschädigte, langzeitbeatmete oder Tumor-Patienten behandeln, müssen sich der Frage des Patientenwillens stellen und sich damit auseinandersetzen. Ist der Patient gut kontaktfähig, kann er seinen Wunsch gegebenenfalls selbst äußern. Häufiger muss jedoch die Patientenverfügung bewertet und berücksichtigt werden oder über die Angehörigen der vermutliche Patientenwille ermittelt werden. Diese entweder konkrete Willensäußerung in der Patientenverfügung beziehungsweise der ermittelte vermeintliche Wille des Patienten sind die Grundlage der Ethik-Konsile. Ethik-Konsile können sowohl vom therapeutischen Team, als auch von den Angehörigen initiiert werden. Teilnehmer eines Ethik-Konsils sind mindestens drei Mitglieder des Ethik-Komitees sowie Vertreter des konkreten Behandlungsteams (Ärzte, Pfleger, Therapeuten). Am Anfang einer solchen Besprechung steht die Problemverbalisierung. Anschließend werden vom behandelnden Arzt die medizinischen Fakten in Form von Diagnosen, Komplikationen, Verlauf, aktuellen klinischen Befunden und – falls vorhanden – der Inhalt der Patientenverfügung oder ein durch die Angehörigen beschriebener vermeintlicher Patientenwille vorgetragen. Soweit möglich wird eine prognostische Einschätzung abgegeben. Die an den Behandlungen unmittelbar Beteiligten beschreiben nochmals die Kontaktfähigkeit, die möglichen positiven, als auch die abwehrenden Reaktionen, die möglicherweise Lebensmut oder auch Lebensüberdruss vermitteln. Nach ausführlicher Diskussion und systematischer Bewertung anhand eines Fragenkatalogs erstellt das Ethik-Komitee ein Ethik-Votum, das keinesfalls einstimmig sein muss und lediglich eine Empfehlung zur weiteren Therapie darstellt, keinesfalls eine Entscheidung. Das Ergebnis wird den Angehörigen mitgeteilt. Liegt jedoch eine Patientenverfügung vor, die die aktuelle medizinische Situation beschreibt und in diesem Fall einen Therapieabbruch fordert, muss dieser unmittelbar erfolgen!

Im Folgenden möchte ich Ihnen einige Beispiele aus dem Alltag des klinischen Ethik-Komitees der BDH Klinik in Braunfels geben, bei denen es immer um die Frage der Therapielimitierung ging.

Fall 1: Ein 72-jähriger Schreiner erlitt eine Blutung im Kleinhirn und wurde unmittelbar operiert. Bei anstehender Langzeit-Beatmung erfolgte der Luftröhrenschnitt (Trachectomie) und die Anlage einer Bauchsonde zu Ernährung (PEG). Nach drei Monaten Rehabilitation, in denen die Entwöhnung von der Beatmung erfolgte, soll die Entlassung erfolgen. Der Patient kann zu diesem Zeitpunkt weiterhin seinen Willen nicht äußern, ist fraglich kontaktfähig und über Sonde ernährt. Nach der Beratung durch den Sozialdienst über Pflegeheimmöglichkeiten und Kosten legen die Angehörigen plötzlich die Patientenverfügung vor und verlangen die Einstellung der Ernährung. Ist die Motivation der Angehörigen ökonomisch bedingt? Ändert dies die Bewertung der Situation und der Patientenverfügung? Die Patientenverfügung war eindeutig und legte fest, dass bei fehlender Kommunikationsmöglichkeit mit der Umwelt die Therapie und damit die Ernährung eingestellt werden soll. So war die Entscheidung klar. Dennoch bleibt ein ungutes Gefühl hinsichtlich des Zeitpunktes, zu dem die Patientenverfügung vorgelegt wurde!

Fall 2: Steffen M., 37 Jahre, aktiver Mountainbike-Fahrer, erlitt eine spontane Hirnblutung aus einem Aneurysma (Gefäß-Aussackung). Nach Operation und Stabilisierung erfolgte die Verlegung zur Beatmungsentwöhnung und Rehabilitation. Steffen M. war anfangs komatös, im Verlauf war er zunächst wach ohne Kontaktfähigkeit (Wachkoma). Die engsten Angehörigen, die Eltern, wünschten drei Monate nach der Gehirnblutung ein Ethik-Konsil mit der Frage der Therapieeinstellung. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient ohne Beatmung, weiter mit einer Trachealkanüle versorgt, ernährt über die Sonde, fraglich kontaktfähig mit zunehmender Spastik aller vier Extremitäten. Es existierte keine Patientenverfügung, auch war kein mutmaßlicher Patientenwille zu ermitteln. Die Eltern legten einen mehrseitigen Brief vor, in dem sie Steffen als Menschen beschrieben: „offen, tolerant, nie intrigant, bescheiden, großzügig, kritisch, analytisch, wissbegierig, liebevoller Zuhörer, es sei ein Glück, ihn als Freund haben zu dürfen.“ Die Beteiligten am Ethik-Konsil bekamen so ein sehr persönliches Bild von Steffen M. Da kein mutmaßlicher Patientenwille zu eruieren war, die Prognose nach drei Monaten noch nicht abschließend einschätzbar war und der Patient auf Angehörige und Klinikseelsorger in Form von Entspannung positiv zu reagieren schien, war das einstimmige Ethik-Votum, dass die Therapie zunächst fortgesetzt werden solle. Die Grundlage für eine Therapieeinstellung war nicht gegeben. Der Patient wurde weitere zwei Monate später gering kontaktfähig in eine Pflegeeinrichtung entlassen.

Fall 3: Eine 26-jährige Frau erleidet wenige Wochen nach der Geburt ihres Kindes eine fulminante Lungenembolie mit Reanimationspflichtigkeit. Auch nach langem intensivmedizinischem und rehabilitativem Verlauf ist sie nach sechs Monaten weiter nicht kontaktfähig, hat eine schwere Spastik alle Extremitäten mit Kontrakturen und reagiert auf alle therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen sichtbar gestresst (Herzrasen, schnelle Atmung, Zunahme der Spastik). Aus medizinischer Sicht besteht keine Aussicht auf Besserung dieses Zustandes. Der Ehemann beschreibt eindeutige frühere Aussagen seiner Frau, dass sie in einem solchem Zustand nicht habe leben wollen. Das Ethik-Votum erfolgte einstimmig, dass die Fortsetzung der Therapie nicht dem mutmaßlichen Patientenwillen entspreche.

Fall 4: Die meisten Patientenverfügungen sind entweder notariell erstellt oder unter Zuhilfename von Vordrucken unterschiedlicher Institutionen (Diakonie, Malteser, Gesundheitsministerium, Deutsche Bischofskonferenz etc.) verfasst worden. In dem folgenden Fall hatte Herr E. über viele Jahre unterschiedlichste Patientenverfügungen verfasst, die letztlich alle mit Unterschrift und Datum versehen und somit gültig und bindend waren. Hier einige Auszüge:

– Eine Behandlung von Symptomen wünsche ich ausdrücklich erst dann, wenn eine ausführliche Diagnose ergeben hat, dass keine irreparablen schweren Schädigungen vorliegen, die mich zum Pflegefall machen könnten.

– Bei nicht eindeutiger Prognose-Möglichkeit möchte ich lieber den Tod in Kauf nehmen als das Risiko dauerhaft von Pflege abhängig zu werden.

– Wann ich nicht überleben will:  bei Gefahr von nicht zuverlässig reparabelen Gehirnschäden, Seh–, Sprach-, Geh- oder Persönlichkeitsverlusten; bei Gefahr des Verlustes der Geschäftsfähigkeit.

Herr E. war auf einer Treppe gestürzt, hatte sich Hirnblutungen zugezogen, war intensivmedizinisch inklusive Beatmung behandelt worden und wurde desorientiert mit Magensonde in die Rehabilitation verlegt. Alle bis dahin erfolgten medizinischen Maßnahmen entsprachen nicht dem schriftlich fixierten Patientenwillen! Und auch die geplante Rehabilitation war gegen den Willen des Patienten, da die Prognose nicht absehbar war und irreparable Schädigungen inklusive des Verlustes der Geschäftsfähigkeit natürlich zu diesem Zeitpunkt nicht auszuschließen waren. Dennoch tolerierte der Patient die Ernährung über die Magensonde. Dies wurde von dem hinzugezogenen Richter des Amtsgerichts als Akzeptanz der Maßnahme gewertet und die Fortsetzung der Rehabilitation befürwortet. Herr E. nahm in den nächsten Wochen motiviert und erfolgreich an den Therapien teil, was letztlich als Widerruf seiner früheren Patientenverfügung gedeutet wurde. Der Pat. ging nach einigen Wochen Rehabilitation nach Hause. Die Magensonde konnte entfernt werden, der Pat. lief am Rollator und war lebensfroh.

Fall 5: In einer verzweifelten Anfrage eines Pflegeheimes an das Ethik-Komitee wurde folgender Sachverhalt geschildert: ein 84-jähriger Bewohner, der geistig sehr rege gewesen sei, habe in den letzten zwei Monaten mental abgebaut. Es existiere keine Patientenverfügung. Der Bewohner verweigerte das Essen über mehrere Tage. Im Gespräch mit den Angehörigen, die keine Betreuungsvollmacht innehatten, wurde entschieden, den Wunsch des Bewohners zu respektieren und keine Ernährung zu geben. Verunsicherung bestand, als der Bewohner zwei Tage später nach einem Brötchen verlangte und der Sohn wiederum darauf bestand, die Entscheidung des „Nicht-Essens“ weiter durchzusetzen. Selbstverständlich war hier der Wille des Bewohners und damit der Wunsch nach Essen maßgeblich. Jede die persönliche Situation betreffende Entscheidung kann jederzeit vom Patienten beziehungsweise Bewohner widerrufen werden.

IV. Zusammenfassung:

Klinische Ethik und die damit verbundene Beratung ist ein wesentlicher Bestandteil ärztlicher Tätigkeit geworden. Neben der kritischen Auseinandersetzung mit würdevoller und wertschätzender Patientenbetreuung ist die Diskussion über Therapielimitierung keine Seltenheit sondern klinischer Alltag. Immer höhere Lebenserwartung und die intensivmedizinischen Therapiemöglichkeiten fordern die Frage nach Patientenwille und „lebenswertem Leben“ heraus. Die aufgeführten Beispiele zeigen, dass keinesfalls nur ältere Menschen eine Patientenverfügung haben sollten. Wie sehr wären Angehörige der jüngeren Patienten entlastet gewesen, wenn ein schriftlich fixierter Wille vorgelegen hätte! Selbstverständlich kann jede Patientenverfügung vom Patienten selbst, so er dazu in der Lage ist, widerrufen werden. Die Beispiele zeigen, dass Patientenverfügungen nicht gleichförmig formuliert sind. Die vorgegebenen Formulare der unterschiedlichen Institutionen definieren die Voraussetzungen, unter denen die Verfügungen gelten sollen, in ähnlichem Wortlaut: in der Regel geht es um Therapielimitierung im Endstadium einer tödlichen Erkrankung, im Vollbild der Demenz oder bei andauernder fehlender Kontaktfähigkeit mit der Umwelt. Schwieriger wird die Prüfung frei formulierter Verfügungen, wie der Fall von Herrn E. zeigt. In jedem Fall ist die sehr kritische Bewertung der Bedingungen, bei denen die Patientenverfügung greifen soll, unabdingbar. Gegebenenfalls erfolgt dies- insbesondere bei Unklarheit- durch ein Ethik-Konsil. Denn die Tatsache einer existierenden Patientenverfügung berechtigt keinesfalls zur nihilistischen Therapie. In den seltensten Fällen wird beispielsweise bei akuter lebensbedrohlicher Erkrankung eine Intensivtherapie rigoros abgelehnt. Jede Diskussion zur Therapielimitierung führt uns automatisch zur Frage nach lebenswertem Leben. „Wer ein WARUM zum Leben hat, erträgt fast jedes WIE!“ (Friedrich Nietzsche). Es gibt keine allgemeingültige Definition lebenswerten Lebens, es ist immer eine ureigenste persönliche Einschätzung und Wahrnehmung. Eine Patientenverfügung hilft den Angehörigen, den behandelnden Ärzten, Therapeuten und Pflegekräften, diese Einstellung des Patienten zum Leben zu erkennen und danach zu handeln.

Über den Autor

Dr. Ingrid H. Sünkeler
Stellvertretende ärztliche Direktorin
BDH Klinik Braunfels